anestesia

A anestesia (após 1862 sobre narcose desde 1709 do grego antigo νάρκωσις nárkōsis , 'solidificação, paralisia, anestesia' alemã ou como um adjetivo - como "narcótico" no sentido de soporífico 1525 por Paracelso - de ναρκώδrt ' , uma formação ' erstarēs , Alemão ναρκοῦν narkū́n , alemão ' paralisar, entorpecer' ) ou anestesia geral (cf. anestesia geral em inglês ), coloquialmente também anestesia geral e, mais raramente, anestesia geral , é uma forma de anestesia cujo objetivo é desligar completamente a consciência do paciente e a percepção da dor, a fim de ser usada para fins diagnósticos ou terapêuticos. Para ser capaz de realizar intervenções ( operações ) e criar as condições ideais para isso, tanto para o paciente como para o médico. Para tanto, são administrados um ou mais anestésicos ( anestésicos gerais ) que atuam no sistema nervoso central , possivelmente também substâncias ativas para relaxar os músculos esqueléticos. O paciente não pode ser acordado, ao contrário dos procedimentos de anestesia local e regional ("anestesia parcial"), nos quais a dor é eliminada pelo bloqueio das fibras nervosas apenas em regiões individuais do corpo.

A anestesia geral é geralmente realizada em circunstâncias planejadas como parte de uma operação, mas também é usada para procedimentos intervencionistas e para procedimentos em medicina veterinária . Na intubação endotraqueal durante o manejo das vias aéreas em emergência e terapia intensiva também um anestésico pode ser usado para continuar a fisioterapia respiratória sendo então uma sedação suficiente.

Em meados do século 19, começando em Boston em 1846, a anestesia inalatória como anestesia geral no sentido atual foi realizada pela primeira vez, mas apenas por meio do desenvolvimento de máquinas de anestesia modernas , métodos de proteção das vias aéreas e anestésicos facilmente controláveis e procedimentos técnicos de monitoramento, bem como o estabelecimento do campo especialista da anestesiologia . Com o treinamento de médicos especializados e o desenvolvimento de diretrizes e algoritmos, a anestesia geral alcançou seu status de procedimento de rotina de baixo risco, que só permite intervenções dolorosas no integridade do corpo na medida e mais ampla que é hoje. A anestesia, como uma operação, é uma intervenção médica na integridade do corpo (e, portanto, legalmente uma lesão corporal ), que exige que o paciente esteja devidamente preparado e informado e dê o seu consentimento .

A pessoa que realiza a anestesia é denominada anestesista ou anestesista , previamente (sem treinamento acadêmico especial para a área) como anestesista ; qualquer pessoa que trabalhe cientificamente com anestesia como anestesiologista .

visão global

Componentes e definições de anestesia geral

Não existe uma definição geralmente aceita do estado de anestesia geral. Este consiste em diferentes dimensões, o que já se refletia na denominação da aplicação do éter no século XIX. A anestesia é composta do grego antigo ἀν- “un-, not” e αἴσϑησις “percepção”.

A anestesia foi emprestada do grego antigo νάρκωσις , nárkōsis e pode ser rastreada na Alemanha desde o século XVIII. Palavras relacionadas em grego são o verbo ναρκάειν , narkáein , “entorpecer”, “congelar” e o substantivo νάρκη , nárkē , “paralisia”, “sonolência”.

Os dois termos enfatizam diferentes aspectos que um anestésico com éter produz, de um lado a ausência de sensações desagradáveis, de outro, a imobilidade que tornava a operação possível. Os termos anestesia geral e anestesia são amplamente usados ​​como sinônimos hoje em dia como uma descrição.

Hoje, a maioria dos autores diferencia entre as dimensões da anestesia geral , eliminação da consciência (componente mental), eliminação da dor ( analgesia , componente sensorial) e imobilidade (componente motor, possivelmente como relaxamento muscular ). Normalmente, isso anda de mãos dadas com o amortecimento das reações vegetativas (componente reflexo dos estímulos de dor: aumento da pressão arterial, ritmo cardíaco acelerado) e perda de memória ( amnésia ). É controverso se e em que medida cada um desses componentes é necessário para a implementação; por exemplo, um leve movimento do paciente sob anestesia geral não interfere necessariamente nas operações em outras regiões do corpo.

Com base nisso, as tentativas modernas de definição definem anestesia geral como inconsciência induzida por drogas durante a qual o paciente não pode ser acordado, mesmo por impulsos de dor ("Anestesia Geral é uma perda de consciência induzida por drogas durante a qual os pacientes não são despertados, mesmo por dores estimulação ", American Society of Anesthesiologists ). Outra formulação define a anestesia geral como uma insensibilidade induzida ( iatrogênica ) reversível (reversível) de todo o organismo com o objetivo de possibilitar uma intervenção.

Demarcação

A linha entre a anestesia geral e a sedação (anal) é fluida. Isso também diminui as funções do sistema nervoso central, mas o paciente pode ser acordado. No entanto, a sedação e a anestesia também diferem em termos de comprometimento da função respiratória e da circulação (ver tabela). Quanto mais profunda a sedação, mais pode-se supor que essas funções vitais serão prejudicadas. Consequentemente, à medida que aumenta a profundidade da sedação, medidas mais extensas devem ser tomadas, por meio de monitoramento e, se necessário, estabilização, como a administração de oxigênio por máscara ( insuflação ). Na anestesia geral, forma máxima desse espectro, a função respiratória deve ser totalmente assumida e, em certas circunstâncias, devem ser utilizadas medidas para estabilizar a circulação com meios apropriados (infusões, medicamentos de suporte circulatório).

Visão geral do contínuo de sedação-anestesia (American Society of Anesthesiologists)
	ligeira sedação	sedação profunda	Anestesia geral
Capacidade de resposta	desperto	pode ser despertado com estimulação ou estímulo de dor	não desperta
Gestão de vias aéreas	desnecessário	possivelmente necessário	geralmente necessário
própria respiração	suficiente	possivelmente reduzido	geralmente não está mais disponível
Sistema cardiovascular	geralmente não é afetado	geralmente não é afetado	possivelmente prejudicado

A pré-medicação antes da anestesia / cirurgia causa uma leve sedação, mas o objetivo principal é o efeito anti-ansiedade (ansiólise).

Em procedimentos de anestesia local e regional , o bloqueio das fibras nervosas permite que a dor seja desligada em regiões individuais do corpo; Em contraste com a anestesia geral, a consciência não é afetada, a respiração e a função circulatória permanecem inalteradas.

As técnicas de hipnose são usadas para atingir um transe caracterizado por alterações de alerta e relaxamento . As várias qualidades da anestesia geral não são alcançadas. Há indícios de que o uso da hipnose como método de terapia da dor ou em combinação com métodos de anestesia ( hipnoanestesia ) tem efeitos positivos no resultado das operações . No entanto, não há boas evidências de eficácia, os dados disponíveis até agora são baseados em estudos muito diferentes com pequeno número de casos, de modo que uma avaliação final não é possível.

farmacologia

As qualidades distintas da anestesia geral moderna são produzidas por vários medicamentos chamados anestésicos . Cada combinação dos grupos de substâncias por meio de injeção e respiração é chamada de anestesia balanceada (desenvolvida na América como anestesia balanceada ).

No caso de anestésicos administrados por via intravenosa, é feita uma distinção entre diferentes grupos de substâncias ativas:

• Hipnóticos : A perda de consciência resulta da injeção de pílulas para dormir como propofol , tiopental , metoexital , etomidato ou substâncias do grupo dos benzodiazepínicos . O principal foco de ação dessas substâncias é o receptor GABA _A , o mais importante receptor inibitório do sistema nervoso central , que exerce seu efeito influenciando a permeabilidade aos íons cloreto . O receptor no tálamo tem uma função especial na indução e manutenção do sono . Os hipnóticos não têm nenhum alívio significativo da dor e apenas um leve efeito relaxante muscular.
• Analgésicos : analgésicos altamente eficazes, geralmente opioides como fentanil , sufentanil , remifentanil ou alfentanil, são usados, cujo alvo principal são os vários receptores opioides , cujo efeito analgésico é causado principalmente por influenciar a permeabilidade aos íons de cálcio . Assim como a cetamina (que atua no receptor NMDA ), que é uma alternativa, os opioides também têm efeito depressor da consciência em doses mais altas. Analgésicos e hipnóticos também suprimem a memória ( amnésia ) e amortecem as funções vegetativas .
• Relaxantes musculares : o relaxamento muscular ocorre por meio de relaxantes musculares, como rocurônio , ( cis- ) atracúrio , mivacúrio , vecurônio , pancurônio ou succinilcolina . Estes bloqueiam a transmissão neuromuscular de estímulos para os receptores de acetilcolina nicotinicos da placa terminal motora , causando paralisia reversível. Não há efeito no sistema nervoso central, razão pela qual não há efeito no alívio da dor ou na depressão. O relaxamento muscular torna a intubação endotraqueal mais fácil para o anestesista como parte da proteção das vias aéreas, pois as condições de intubação melhoram significativamente e os danos à laringe são reduzidos. Não precisa ser continuado durante o curso da anestesia para todos os tipos de operações, mas geralmente é necessário para intervenções na cavidade abdominal.

Os anestésicos inalatórios , como sevoflurano , isoflurano , desflurano ou óxido nitroso, são fornecidos pela respiração. Os corredores causam principalmente perda de consciência, bem como um leve relaxamento dos músculos e alívio da dor. O gás da risada, por outro lado, tem um forte efeito analgésico, mas tem apenas um leve efeito hipnótico e nenhum efeito relaxante muscular. As primeiras substâncias para anestesia por inalação foram óxido nitroso, éter dietílico ("éter") e clorofórmio .

A Neuroleptanalgesia como combinação de neurolépticos com opioides tem como alternativa a anestesia geral hoje apenas de significado histórico.

Mecanismos de teorias de ação

Os efeitos complexos em vários receptores e canais iônicos , bem como em outras modificações da transmissão do sinal sináptico , que também existem em diferentes extensões para os anestésicos individuais, são responsabilizados pelas várias dimensões da anestesia . Estão envolvidos em adição ao acima GABA _A - e do receptor de NMDA e receptores de opióides e receptores de outros neurotransmissores , e os de sódio e canais de potássio nas membranas celulares de células nervosas . Os locais de ação anatômica no sistema nervoso central são principalmente o córtex cerebral , a medula espinhal e o tálamo . Os anestésicos, principalmente os anestésicos inalatórios, têm efeitos bastante complexos sobre esses receptores, que em sua totalidade e interação ainda são objeto de pesquisas. Além dos efeitos diretos sobre os receptores e canais iônicos constituídos por proteínas , um efeito inespecífico sobre os componentes lipídicos do sistema nervoso central foi assumido no passado para os anestésicos inalatórios (de acordo com a hipótese de Meyer-Overton ) , mas isso é menos importante hoje. Em última análise, no entanto, isso não pode ser completamente descartado e a participação nos efeitos anestésicos ainda está sendo discutida. Uma teoria abrangente da anestesia que pode ser explicada pelos mecanismos conhecidos, portanto, ainda não está disponível.

Indicações e contra-indicações

Áreas de aplicação

A área clássica de aplicação da anestesia geral é criar uma tolerância para uma operação . As intervenções dolorosas na integridade do corpo só foram possíveis na extensão atual e amplamente difundidas com o desenvolvimento da anestesia geral moderna. Várias disciplinas médicas ( assuntos cirúrgicos , obstetrícia , psiquiatria , radiologia intervencionista ) estão agora realizando tais intervenções em todas as regiões do corpo para fins terapêuticos e às vezes diagnósticos ( amostragem ). Depois que a anestesia moderna começou, 150 anos atrás, a anestesia surgiu como um campo especializado.

No século 20, surgiram novas indicações para a realização de anestesia geral em medicina de emergência e terapia intensiva . É utilizado principalmente na proteção das vias aéreas por meio de intubação endotraqueal , pois, caso contrário, os reflexos defensivos dificultam a inserção da mangueira de ventilação ( tubo ). A redução do estresse e da demanda de oxigênio, bem como convulsões incontroláveis na medicina de emergência, são indicações para a indução da anestesia. Sedação com analgesia adequada geralmente é suficiente para continuar a ventilação. O objetivo de sedar os pacientes tão profundamente que fiquem em um estado semelhante ao da anestesia durante todo o período de ventilação tem sido cada vez mais abandonado nos últimos anos. A sedação profunda ou mesmo o bloqueio neuromuscular que acompanha são reservados apenas para algumas indicações especiais. As exceções são ventilação inadequada no caso de dificuldades em adaptar o paciente à ventilação mecânica , sintomas de pressão intracraniana com ameaça de aprisionamento ou consumo reduzido de oxigênio no caso de hipóxia .

As principais diferenças nas várias áreas de aplicação decorrem da urgência da implementação: No caso de uma operação planejada, a anestesia geral pode ser realizada sob condições controladas em pacientes informados, avaliados, em jejum e pré-medicados. Na medicina de emergência, a história clínica do paciente ( anamnese ) muitas vezes não é conhecida, o paciente deve ser visto como não sóbrio e as condições locais, temporais e pessoais são frequentemente desfavoráveis. Como resultado, o efeito dos anestésicos na estabilidade circulatória em pacientes feridos ou gravemente enfermos pode ser mais difícil de avaliar do que seria o caso com as intervenções planejadas.

Contra-indicações

As contra-indicações para a realização da anestesia geral são, por exemplo, recusa do paciente, doenças pré-existentes graves, estados de falta de sobriedade ou gravidez. As contra-indicações devem ser vistas como relativas se um procedimento cirúrgico indispensável ou com risco de vida tiver que ser realizado ou segurança das vias aéreas. Nessas circunstâncias, os efeitos colaterais e as possíveis complicações devem ser levados em consideração e, se necessário, administrados com monitoramento prolongado e medidas terapêuticas.

Existem alternativas à anestesia geral para algumas das operações em procedimentos de anestesia local localmente eficazes . Nestes casos, a aplicação direcionada de anestésicos locais causa uma inibição temporária e reversível da função dos nervos , o que leva à insensibilidade e ausência de dor em certas partes do corpo sem prejudicar a consciência. É feita uma distinção entre anestesia de superfície, anestesia de infiltração e anestesia de condução (método de anestesia regional ) de nervos periféricos ou relacionados à medula espinhal. Usando procedimentos de anestesia local, problemas de anestesia geral podem ser evitados em certos grupos de pacientes, por exemplo, aqueles com predisposição a náusea pós-operatória ou hipertermia maligna (sau). No entanto, a gama de aplicações para esses métodos é limitada. Por exemplo, as intervenções nas cavidades do corpo (abdominal e torácica, crânio) geralmente devem ser realizadas sob anestesia geral.

Monitorando o paciente

Monitorar o paciente é uma tarefa central do anestesista.A monitoração direta das funções corporais é conhecida como monitoração . Isso é feito por meio de métodos de exame médico , monitoramento de aparelhos e exames laboratoriais realizados de forma contínua ou intermitente ( teste no local de atendimento ). O objetivo do monitoramento é garantir a segurança do paciente, reconhecer situações críticas e permitir o controle da anestesia geral.

A extensão do monitoramento é adaptada ao estado de saúde do paciente e à extensão da intervenção. Um dispositivo de anestesia padronizado (de acordo com EN 740 ) com a opção de monitoramento de ECG , medição não invasiva da pressão arterial , monitoramento do teor de oxigênio no sangue ( oximetria de pulso ), monitoramento da expiração de CO ₂ ( capnometria ) e medição das concentrações de anestésico inalatório são essenciais monitoramento básico . Vários outros métodos estão também disponíveis que podem ser usados, se necessário: monitorização da temperatura, a monitorização de relaxamento muscular ( relaxometria ), a medição da pressão venosa central , medição invasiva da pressão arterial , a análise dos gases no sangue , os métodos de análise do contorno do pulso , ecocardiograma transesofágico , neuromonitoring , etc.

execução

Na maioria dos casos, a anestesia geral é realizada hoje com a administração de anestésicos de vários grupos de ingredientes ativos. O medicamento pode ser administrado por via venosa (por via intravenosa ) ou pelo ar ( por inalação ). Na anestesia venosa total (TIVA), os medicamentos são administrados apenas por via intravenosa, principalmente por meio de bombas de seringa . As razões para isso incluem contra - indicações para gases anestésicos, falta de possibilidades de sucção de gás ou tendência a náuseas pós-operatórias graves.

O uso simultâneo de anestesia regional é conhecido como anestesia combinada , que economiza agentes anestésicos e permite que uma terapia eficaz da dor seja realizada após a operação . Isso é praticado para abdominais ( laparotomia ) ou toracotomia ( toracotomia ) em combinação com um cateter peridural ou em cirurgia óssea, geralmente em combinação com um cateter de dor periférico .

Na maioria dos países, a anestesia é realizada por um médico especialista , o anestesista . Na Alemanha, ele é auxiliado por uma enfermeira anestesista que, muitas vezes, também tem um treinamento especializado definido. A implementação por um médico assistente em formação contínua deve ser sempre realizada sob a supervisão direta de um especialista, devendo existir contacto visual ou telefónico entre os dois (“norma especialista”). Em outros países, como os EUA ou a Suécia, a implementação está nas mãos de anestesiologistas não médicos ( Enfermeiros anestesistas , na Suécia Anestesisjuksköterskor , na Suíça, anestesiologista certificado pela Suíça HF ), um anestesiologista para vários pacientes está disponível para complicações. No entanto, a prática da anestesia geral é vista pela jurisprudência e pelas sociedades especializadas na Alemanha como uma tarefa médica, cuja transferência não é possível em aspectos essenciais.

Preparativos

Palestra preliminar e esclarecimento

A anamnese e o exame físico formam a base da discussão preliminar, na qual o anestesista tem uma ideia do estado de saúde do paciente. No caso de doenças prévias, ele pode solicitar exames complementares para avaliá-las e, se necessário, tratá-las. Podem ser exames laboratoriais ou derivação de ECG de 12 derivações , ergometria , ecocardiografia ou teste de função pulmonar . A medicação de longo prazo do paciente pode ser trocada antes do procedimento, principalmente os anticoagulantes .

O paciente deve consentir com a implementação da anestesia geral como uma intervenção médica na integridade do corpo , se for capaz de fazê-lo. No caso de adultos incapazes de tomar uma decisão, isso deve ser feito por um representante legítimo, que pode ser um supervisor nomeado pelo tribunal ou um representante autorizado nomeado pelo paciente por meio de um procurador de saúde . No caso de crianças, os tutores concordam. Na Alemanha, as crianças até aos 14 anos são consideradas incapazes de dar o seu consentimento ; dos 14 aos 18 anos podem dar o seu consentimento se o médico que o informou tiver a impressão de uma maturidade psicossocial suficiente. Para que o paciente tenha uma visão geral do escopo de seu consentimento e seja capaz de dar seu consentimento legalmente eficaz ( consentimento informado ), o anestesista deve fornecer uma explicação médica dos riscos e alternativas à anestesia geral. Isso deve ser feito em tempo hábil, geralmente pelo menos um dia antes. No caso de procedimentos ambulatoriais, a informação e o consentimento são permitidos no dia da operação. No caso de intervenções de emergência ou no serviço médico de emergência, o médico pode iniciar a anestesia geral de acordo com a vontade do paciente presumido, mesmo que a explicação prévia não tenha sido possível.

sobriedade

Antes de um procedimento planejado, você deve se abster de alimentos para evitar o refluxo do conteúdo gástrico ou vômitos e sua penetração nos pulmões ( aspiração ) durante a indução da anestesia, pois os anestésicos bloqueiam o esôfago (força de fechamento do esfíncter esofágico superior) e os reflexos de proteção do paciente (tosse, deglutição, engasgo). As sociedades profissionais recomendam uma sobriedade de seis horas para alimentos sólidos, para líquidos claros como água ou café com menos de um quinto de leite, duas horas são suficientes para garantir que o estômago se esvazie. As crianças devem ser amamentadas nas últimas quatro horas antes do procedimento. Ao administrar uma solução oral límpida, contendo carboidratos , o que ainda não é rotina, possivelmente pode-se reduzir a sede, a ansiedade e as náuseas pós-operatórias.

Várias condições pré-existentes podem levar a um atraso na passagem gástrica; outros grupos de pacientes geralmente não apresentam sobriedade. Nestes casos, uma indução rápida e modificada da anestesia ( indução de sequência rápida , ver abaixo) é realizada com o objetivo de reduzir o risco de aspiração.

proibição de fumar

A ingestão de nicotina tem vários efeitos negativos no corpo e, portanto, também aumenta o risco de complicações no sistema cardiovascular e pulmonar durante uma operação. As infecções de feridas podem ocorrer com mais frequência. De acordo com o conhecimento atual, não parece haver um risco aumentado de problemas estomacais ou aspiração durante a anestesia, pois o esfíncter gástrico se normaliza cinco a oito minutos após a última fumar. Uma operação planejada não precisa ser adiada devido ao consumo recente de nicotina. No entanto, deve-se parar de fumar o mais cedo possível antes da cirurgia. Apenas algumas horas melhoram o conteúdo de oxigênio no sangue, diminuindo o monóxido de carbono no sangue. A suposição de que a abstinência forçada de nicotina pouco antes da operação causa estresse, o que por si só leva a complicações, parece infundada de acordo com as últimas descobertas.

Preparação e indução da anestesia

Na manhã da operação, se necessário, é administrada pré-medicação para intervenções planejadas , cujo objetivo principal é um efeito ansiolítico ( ansiólise ). Hoje, os benzodiazepínicos são usados ​​principalmente na forma de comprimidos ou suco ( per os ). Além disso, se houver riscos especiais, outros meios são prescritos, por exemplo, para reduzir a produção de ácido gástrico ou para prevenir reações alérgicas. Em crianças, é possível a administração retal (administração pelo ânus) ou nasal (atomização com seringas especiais) dos ingredientes ativos. A pré-medicação intramuscular praticada anteriormente (injeção em um músculo esquelético), entretanto, não é mais comum. Além disso, a anestesia local da pele com gesso ou creme ( mistura de lidocaína / prilocaína , nome do produto EMLA ) é frequentemente realizada na área da punção venosa planejada (dorso da mão, cotovelo) em crianças .

A identidade do paciente, o procedimento e outros itens da Lista de Verificação de Segurança Cirúrgica da OMS são verificados antes da indução da anestesia .

A indução intravenosa ( indução ) da anestesia geral ocorre após as medidas de monitoramento terem sido implementadas e uma via de acesso à infusão ter sido colocada . Geralmente é um cateter venoso periférico ou , se indicado, um cateter venoso central . A seleção e dosagem do medicamento levam em consideração a idade, peso e doenças prévias do paciente, bem como a operação planejada.

Ao segurar uma máscara de ventilação na frente da boca e do nariz, o paciente recebe alta concentração de oxigênio para enriquecer os pulmões com oxigênio. ( Pré-oxigenação ). Após a administração intravenosa do hipnótico, o paciente adormece. A suspensão da respiração espontânea torna então necessária a ventilação "artificial". Se a intubação endotraqueal for pretendida, geralmente é administrado um relaxante muscular .

Alternativamente, a anestesia pode ser induzida por inalação , pela inalação de um anestésico inalatório através de uma máscara. É usado principalmente em crianças que não toleram a punção de uma veia acordadas, apesar da pré-medicação anterior. Esse procedimento acarreta o risco de, no caso de uma complicação potencial, não haver possibilidade de administração intravenosa imediata de um medicamento. Após o vapor anestésico ter inundado, um acesso venoso é estabelecido e a anestesia geral é completada com anestésicos injetados no sentido de uma anestesia balanceada.

A indução de sequência rápida (RSI) é um tipo especial de anestesia. É usado quando o paciente apresenta risco aumentado de aspiração pulmonar , que é a penetração do conteúdo do estômago nas vias aéreas. O RSI é usado para pacientes sem jejum, gravidez avançada , doenças ou lesões no trato gastrointestinal e pacientes de emergência com lesões . O objetivo da RSI é manter o período desde a perda de consciência (com a suspensão dos reflexos de proteção, como engolir e tossir) até a proteção das vias aéreas contra o aumento do conteúdo estomacal por meio de intubação endotraqueal o mais curto possível ( indução de sequência rápida : "rápida indução da anestesia "). Para tanto, vários processos de indução da anestesia são modificados: a parte superior do corpo pode ser posicionada de forma diferente, uma sucção contínua pode ser mantida pronta ou relaxantes musculares de ação rápida, como succinilcolina ou rocurônio, podem ser usados. Anteriormente, uma pressão sobre a laringe (era Krikoiddruck de acordo com Sellick ) exercida. No entanto, a utilidade de um RSI, especialmente a pressão cricoide, é controversa. De acordo com os padrões da medicina baseada em evidências , não foi comprovada uma redução na taxa de aspiração ou mortalidade por ela.

Gerenciamento e ventilação das vias aéreas

A administração do hipnótico e analgésico reduz ou elimina o impulso respiratório do paciente. Para garantir que o corpo, em particular o cérebro, receba oxigênio, o paciente deve receber respiração artificial . Isso é feito inicialmente ao forçar uma mistura de oxigênio-ar nos pulmões do paciente com uma máscara de ventilação e pressão em uma bolsa de ventilação , que deixa os pulmões novamente quando a pressão é liberada. No caso de procedimentos curtos e não complicados, todo o procedimento pode ser realizado sob anestesia com máscara.

• Para intervenções maiores, a intubação endotraqueal é realizada como o método clássico de proteção das vias aéreas ( padrão ouro ) . Como regra, um relaxante muscular é administrado por via intravenosa para melhorar as condições de intubação. Após o adormecimento do paciente e antes da aplicação do relaxante muscular, o teste de ventilação com máscara respiratória foi considerado obrigatório até o final da década de 2000 para evitar o relaxamento em caso de dificuldade de ventilação com máscara. Isso deixa a opção de acordar o paciente e deixá-lo respirar espontaneamente. A necessidade de ventilação-teste foi questionada a partir da década de 2010, entre outras coisas, devido à possibilidade de antagonizar rapidamente o relaxamento muscular à base de rocurônio com sugamadex .

Durante a intubação, uma mangueira de ventilação ( tubo ) é inserida pela boca e laringe (alternativamente, pelo nariz ou via traqueostoma ) na traqueia ( anestesia de intubação , RTI, mais raramente também chamada de anestesia de intubação ). A intubação geralmente é feita com visão direta das pregas vocais (laringoscopia direta) , para a qual a epiglote é levantada com um laringoscópio . Uma vez que o tubo é selado por um manguito de bloqueio inflável na traqueia, este procedimento oferece proteção contra a aspiração do conteúdo do estômago. A intubação é usada para intervenções nas cavidades corporais ou para os riscos correspondentes ao paciente, em particular, é absolutamente necessária para a indução em sequência rápida (RSI). Nos casos em que se espera intubação difícil, o tubo também pode ser inserido por via endoscópica sob controle de fibra óptica . Para intervenções no tórax, existem tubos de duplo lúmen com os quais a ventilação separada dos pulmões é possível.

• Para intervenções superficiais e pacientes sem fatores de risco, a máscara laríngea (ML) tem sido utilizada como alternativa desde a década de 1980 . Este é colocado na garganta do paciente de forma que sua abertura venha a ficar na frente da entrada da laringe. A vedação é feita por uma conta de plástico. Complicações da intubação, como lesões nos dentes ou tecidos moles, são amplamente evitadas com o uso da máscara laríngea, mas a proteção contra aspiração é menor. Existem diferentes versões de máscara laríngea, por exemplo, com a opção de inserir um tubo gástrico adicional ou inserir um tubo endotraqueal através da máscara. As alternativas são o tubo laríngeo e o combitube , que em princípio funcionam da mesma forma.

Manutenção da anestesia

A manutenção da anestesia geral geralmente é feita como anestesia balanceada . Para este propósito, um anestésico geral (por exemplo, adicionando continuamente anestésicos de inalação à respiração) é administrado em combinação com doses únicas ou doses contínuas de analgésicos e relaxantes musculares através do acesso venoso. Já no caso da anestesia venosa total , a manutenção ocorre exclusivamente por meio da administração contínua de anestésico, geralmente por meio de bombas de seringa. A anestesia inalatória pura (com adição de gás hilariante) é possível, mas não muito comum.

O anestesiologista reage às mudanças na operação durante a anestesia, se houver forte estímulo de dor, a analgesia deve ser aprofundada. A avaliação da profundidade da anestesia e controle da administração do medicamento é realizada usando parâmetros clínicos (pressão arterial, frequência cardíaca, fluxo lacrimal, sudorese, tamanho da pupila, reflexo da pupila, reações de movimento) e, possivelmente, usando sistemas de monitoramento que medem e exibem eletricidade atividade cerebral ( eletroencefalografia , potenciais evocados acústicos ) ou pela medição da concentração de anestésicos inalatórios no ar exalado.

O anestesista é responsável por manter as funções elementares do corpo ( respiração , circulação , metabolismo , equilíbrio de fluidos , eletrólitos e ácido-base , sistema de coagulação ) do paciente durante todo o procedimento. Paralelamente, realiza diagnósticos e tratamento de complicações que podem decorrer de cirurgias, procedimentos anestésicos e doenças prévias do paciente. Pela terapia de infusão, a perda de sangue e os déficits de fluidos dos pacientes são compensados ​​e podem ser transfundidos hemocomponente . Além disso, todos os medicamentos importantes para o tratamento de várias complicações (incluindo distúrbios circulatórios, estreitamento dos brônquios, alergias) estão disponíveis.

Desvio de anestesia

Após a conclusão do procedimento, a anestesia geral é desviada. Para liberar a anestesia , o anestesista interrompe o fornecimento dos anestésicos e o paciente acorda depois que os ingredientes ativos foram decompostos ou exalados. O pré-requisito é que os relaxantes musculares sejam amplamente degradados ( função neuromuscular adequada ). Se necessário, seu efeito pode ser neutralizado ( antagonizado ). Analgesia adequada também deve ser assegurada. O paciente deve ser normotérmico e a lista de verificação deve ter percorrido os principais pontos na saída antes de sair da sala de cirurgia. Depois que o paciente começa a respirar suficientemente espontaneamente e os reflexos defensivos (engolir, tossir) estão presentes, o tubo ou máscara laríngea são removidos ( extubação ). Tanto um despertar agitado (delírio de despertar ) quanto um comportamento de despertar atrasado são possíveis.

Monitoramento pós-operatório

O monitoramento pós-operatório após a operação e a anestesia é realizado na sala de recuperação para intervenções de rotina antes que o paciente seja liberado para a enfermaria normal ou para casa para intervenções ambulatoriais . Pacientes gravemente enfermos ou feridos podem ser internados em uma unidade de terapia intensiva , possivelmente com ventilação e sedação contínuas. A sala de recuperação é geralmente supervisionada por um ou mais enfermeiros anestesistas e deve ser equipada com dispositivos de monitoramento adequados. Um anestesista também está presente ou de plantão para intervir em caso de complicações.

O paciente permanece na sala de recuperação até que esteja totalmente acordado novamente, esteja em plena posse de seus reflexos de proteção e não sejam esperadas complicações respiratórias e circulatórias. Os parâmetros vitais (pressão arterial, pulso, respiração), bem como as excreções ( urina , fezes ) e sistemas de drenagem são monitorados . Um objetivo terapêutico central na fase pós-operatória é a terapia da dor com analgésicos ou a continuação dos procedimentos de anestesia regional. A náusea causada pelo alívio da dor e os efeitos da anestesia geral são tratados aqui, bem como outros problemas pós-operatórios.

Problemas e riscos

Ao avaliar as complicações no decorrer de uma operação, os efeitos da operação, problemas com a realização da anestesia e doenças prévias do paciente devem ser levados em consideração. Uma distinção clara entre esses fatores nem sempre é possível. A taxa de mortalidade da soma desses fatores é resumida como mortalidade perioperatória , embora o período registrado não seja uniformemente definido no perioperatório (“como parte de uma operação”). Os números sobre a frequência de complicações e mortalidade da cirurgia variam amplamente. As causas são a falta de definições uniformes, diferentes populações de estudo e diferentes períodos de observação.

A mortalidade durante uma operação (mortalidade perioperatória) se correlaciona com o estado de saúde do paciente, que é expresso pelo estado ASA . Para um paciente amplamente saudável (ASA 1–2), isso é estatisticamente 0,05–0,5%, enquanto é significativamente maior para pacientes com doenças anteriores graves (4,40% para pacientes ASA-3, até 25% em ASA 4). O risco de complicações também aumenta com a idade. A mortalidade ( mortalidade ) ou dano permanente ( morbidade ) causados ​​principalmente pelo procedimento anestésico , entretanto, compõe apenas uma pequena proporção desses casos. Em grandes estudos retrospectivos ou prospectivos , é agora de 0,001 a 0,014% (1–14 / 100.000 procedimentos anestésicos), em comparação com cerca de 0,037% em 1954. Em um paciente sem doenças anteriores significativas, a taxa de mortalidade é 0,4 / Numerados 100.000 anestesia procedimentos. Um ligeiro aumento matemático nas taxas de complicações nos últimos anos deve-se ao aumento desproporcional das intervenções cirúrgicas em pacientes muito idosos ou multimórbidos .

A redução do risco nas últimas décadas é a melhoria das capacidades de monitoramento, principalmente o uso rotineiro de oximetria de pulso e capnografia , e o desenvolvimento e estabelecimento de medidas sistemáticas de redução de erros ( Padrão Especializado , políticas e diretrizes , algoritmos , treinamento em simulador , da Declaração de Helsinque para Segurança do Paciente em Anestesiologia com atribuição ao uso de checklists , cultura do erro vivido ). Existem grandes variações nas taxas de risco ao redor do mundo; nos países em desenvolvimento, elas são muitas vezes maiores.

Problemas com a segurança das vias aéreas, cuidados inadequados durante a anestesia, manuseio inadequado de complicações cardiovasculares, medicação confusa e erros na avaliação pré-operatória e no preparo do paciente são as principais causas de mortalidade relacionada à anestesia. A maioria deles seria potencialmente evitável.

Distúrbios respiratórios, problemas com a proteção das vias aéreas

Dificuldades ou impossibilidade de proteger as vias aéreas ("difícil proteção das vias aéreas") são uma razão importante para a mortalidade relacionada à anestesia no contexto de um procedimento cirúrgico. Para tais casos, foram desenvolvidos algoritmos que podem ser usados ​​para controlar a situação. É feita uma distinção entre as dificuldades esperadas, que foram reconhecidas na discussão preliminar, e o manejo das vias aéreas inesperadamente difícil.

Se houver expectativa de problemas, existe a opção de inserir um tubo com dispositivo flexível controlado endoscopicamente e sob visão ( intubação com fibra óptica acordado ). Isso acontece quando a respiração espontânea é mantida (com anestesia local da garganta e leve sedação do paciente) para garantir o suprimento de oxigênio. No caso de problemas inesperados de ventilação ou intubação, uma série de meios auxiliares (outras lâminas de laringoscópio, videolaringoscópio, máscara laríngea, tubo laríngeo, combitube, etc.) estão disponíveis para ajudá-lo a lidar com a situação. Se o paciente não puder receber oxigênio, a abertura cirúrgica das vias aéreas ( cricotireotomia ) é a última opção .

Sob aspiração significa a penetração de corpos estranhos no trato respiratório inferior. Ao realizar a anestesia, geralmente envolve componentes alimentares vomitados ou regurgitados e secreções do estômago. Isso pode levar à obstrução das vias aéreas, o que pode causar pneumonia e insuficiência pulmonar aguda . São feitas tentativas para reduzir o risco de aspiração em pacientes em perigo, modificando a indução da anestesia (ver acima). Após a aspiração, os materiais estranhos são aspirados endoscopicamente da traqueia e brônquios, na medida do possível, e o paciente é ventilado com oxigênio puro. Como resultado, a terapia com antibióticos pode ser necessária. A maioria das aspirações é benigna e os resultados fatais são raros.

Sob um broncoespasmo, ocorre um estreitamento agudo dos brônquios , causado por um espasmo do músculo liso. Pacientes com doenças pulmonares pré-existentes ( asma brônquica , DPOC , infecções do trato respiratório, abuso de nicotina ) e tendência a reações alérgicas estão em risco de broncoespasmo . A manipulação para proteger as vias aéreas ou (também) a anestesia superficial pode ser o gatilho. São necessárias pressões de ventilação aumentadas, a expiração do paciente é prolongada e sibilos e zumbidos nos pulmões muitas vezes podem ser auscultados . O tratamento é realizado por meio do aprofundamento da anestesia. Pode ser necessária terapia adicional com agentes broncodilatadores (como β2-simpaticomiméticos ). Se houver suspeita de reação alérgica, ela deve ser tratada adequadamente.

O laringoespasmo é uma condição espasmódica dos músculos da laringe, de forma que a glote se fecha e a respiração não é mais possível. Tal situação geralmente ocorre durante a alta da anestesia, quando o tubo é retirado e há secreções ou resíduos de sangue na entrada da laringe, por exemplo, após intervenções em remédios para ouvido, nariz e garganta , como amigdalectomia . O laringoespasmo também pode se desenvolver durante a anestesia superficial com máscara laríngea ou durante o desvio da anestesia em crianças. A deficiência de oxigênio ( hipóxia ) com cianose pode se desenvolver rapidamente . Os esforços respiratórios do paciente são espasmódicos e frustram quando ocorre uma respiração oscilante . Às vezes, a resistência das pregas vocais ainda pode ser superada com ventilação por máscara e oxigênio pode ser fornecido. As secreções devem ser aspiradas da área da garganta. Se o laringoespasmo não se resolver, pode ser necessário injetar um relaxante muscular de ação rápida ( succinilcolina ) para relaxar os músculos da laringe.

Distúrbios cardiovasculares

Os anestésicos inibir a regulação vegetativa dos vasos sanguíneos , em particular, as arteríolas , em graus variáveis , o que resulta em um alargamento dos vasos ( vasodilatação ) e uma queda na pressão sanguínea ( hipotensão ). A força de batimento do coração também é reduzida ( inotropia negativa ). Embora isso tenha pouco efeito em pacientes saudáveis, as condições pré-existentes do sistema cardiovascular ou a falta de fluidos costumam ter efeitos significativos sobre a pressão arterial. O anestesista, portanto, monitora de perto a pressão arterial, seja com medição não invasiva da pressão arterial em intervalos curtos ou por meio de uma sonda de pressão inserida em uma artéria (medição invasiva da pressão arterial), que permite o monitoramento contínuo em tempo real para pacientes de alto risco . A terapia da queda da pressão arterial é realizada equilibrando o equilíbrio hídrico por meio de infusão e também com substâncias vasoconstritoras ( catecolaminas ) como a norepinefrina , a cafedrina-teodrenalina ( akrinor ) ou a efedrina .

As arritmias cardíacas são comuns durante a anestesia, mas só levam a complicações graves em um número muito pequeno de pacientes e devem ser tratadas com medicamentos antiarrítmicos específicos ou eletroterapia . Extrassístoles ocasionais costumam ocorrer , mesmo em pacientes com coração saudável.

Teme-se um infarto do miocárdio intra-operatório , que pode ocorrer com doença arterial coronariana pré-existente devido ao estresse no corpo de estresse cirúrgico, perda de sangue e redução do fluxo sanguíneo para o músculo cardíaco como resultado de taquicardia ou queda na pressão arterial. Na pior das hipóteses, pode levar a uma parada cardíaca que requer reanimação . Uma profundidade de anestesia suficiente serve para evitar isso, o que amortece suficientemente o sistema nervoso autônomo e ao mesmo tempo mantém a pressão arterial suficiente. A terapia pré-existente para pacientes com doença cardíaca com betabloqueadores ou ácido acetilsalicílico (AAS) geralmente é continuada hoje, embora o último tenha um risco ligeiramente maior de sangramento. As exceções em casos individuais são intervenções com risco de sangramento incontrolável, como intervenções dentro do crânio , do olho ou da próstata .

Na pior das hipóteses, várias causas levam à parada cardiovascular, o que requer medidas de ressuscitação imediatas. Cada vez que a anestesia é realizada, todos os recursos humanos e materiais devem estar disponíveis para realizar o suporte avançado de vida de forma adequada .

Vigília intraoperatória

Como percepção intraoperatória ( consciência ), as percepções são encaminhadas ao paciente durante a anestesia geral para a qual, em retrospecto, há um lembrete . Normalmente, essas são palavras ou frases individuais que foram proferidas na presença do paciente. Porém, em alguns casos, também são percebidos dor, medo, pânico, desamparo. Embora a maioria dos pacientes não perceba os eventos de consciência como estressantes em retrospecto, em casos individuais também há doenças que requerem tratamento, incluindo o transtorno de estresse pós-traumático .

A frequência de consciência é fornecida como 0,1–0,2%. Fatores relacionados à anestesia que aumentam o risco de estar acordado são o uso de relaxantes musculares , intubação difícil com uma fase prolongada de proteção das vias aéreas e anestesia superficial devido a doenças cardíacas prévias, pacientes com desidratação (lesões, perda de sangue durante a operação) ou defeitos técnicos, por exemplo, um mau funcionamento da bomba durante a realização de anestesia intravenosa . Operações com maior risco de vigília intraoperatória podem ser encontradas em traumatologia , cirurgia cardíaca e obstetrícia . Os fatores de risco relacionados ao paciente são o abuso de álcool , benzodiazepínicos ou outras drogas psicotrópicas, bem como experiências de consciência anterior , sexo feminino e obesidade .

Além de observar o paciente, sistemas técnicos de monitoramento são usados ​​para excluir a vigília. Esses dispositivos analisam até que ponto a atividade elétrica do cérebro é suprimida (usando eletroencefalografia ) ou a capacidade de percepção acústica do paciente ( potenciais evocados acústicos ). Esses dados brutos são analisados ​​por um computador e convertidos em dimensões. A eficácia e o benefício (redução das memórias conscientes, especialmente aquelas com consequências que requerem tratamento) são, no entanto, controversos. O uso de tais dispositivos, portanto, não faz parte do monitoramento de rotina em todas as clínicas e não é recomendado sem reservas pelas sociedades especializadas.

Reação alérgica

As reações alérgicas durante a anestesia geral são eventos raros; a frequência de ocorrência é de 1: 3.500 a 1: 20.000. São causados ​​principalmente por medicamentos, em cerca de 70% dos casos por relaxantes musculares ( succinilcolina , rocurônio , atracúrio ), em 10% por outros anestésicos ( propofol , tiopental , opioides , anestésicos locais) e em 8% por antibióticos , principalmente β- lactamas . Em cerca de 12% dos casos, o látex das luvas ou cateteres é o alérgeno. Fisiologicamente, essas são reações do tipo 1 de acordo com Coombs e Gell , nas quais substâncias mensageiras, como histamina, leucotrienos e prostaglandinas são liberadas após a exposição ao alérgeno e ligação mediada por IgE aos mastócitos ; reações não mediadas por IgE também desempenham um papel ( reação anafilactóide ).

O quadro clínico é muito variável e inclui vermelhidão da pele ( urticária ), estreitamento dos brônquios ( broncoconstrição ) e, em casos extremos, colapso do aparelho circulatório por choque anafilático . O tratamento inclui, se possível, a interrupção do fornecimento de alérgenos, bem como infusão agressiva e terapia medicamentosa ( adrenalina , corticosteróides , anti-histamínicos H ₁ e H ₂ ). A substância desencadeadora pode ser identificada retrospectivamente por meio de testes de alergia (testes cutâneos, exames sorológicos). A medida profilática mais importante é uma anamnese cuidadosa antes da anestesia geral.

Hipertermia maligna

A hipertermia maligna é uma doença rara com risco de vida que ocorre como uma complicação da anestesia geral na aparência. A administração de substâncias desencadeantes ( gatilho : anestésicos inalatórios e o relaxante muscular succinilcolina ) causa um distúrbio metabólico nos músculos esqueléticos se houver uma predisposição genética correspondente (por exemplo, em certas formas de distrofia muscular ) quando a anestesia é realizada 1: 20.000 a 1: 60.000 .

Os sintomas são muito variáveis ​​e incluem músculos rígidos, coração acelerado, aumento da produção de dióxido de carbono (CO ₂ ) e aumento da temperatura até o excesso de acidificação do corpo, bem como insuficiência metabólica e orgânica, que acaba levando à morte. A hipertermia maligna pode ser tratada com eficácia interrompendo imediatamente o fornecimento de anestésicos inalatórios e tratando com o ingrediente ativo dantroleno . Com a introdução do dantroleno, a taxa de mortalidade poderia ser reduzida significativamente - para menos de 5% - no passado.

Se houver suspeita de predisposição para hipertermia maligna, o teste de contratura in vitro e os métodos de biologia molecular estão disponíveis para esclarecer isso. Nesses casos, a anestesia geral também pode ser realizada sem substâncias desencadeantes. Se apropriado para o procedimento, os procedimentos de anestesia regional também podem ser usados ​​com segurança para pacientes com risco de HM.

Problemas pós-operatórios

Náuseas e vômitos pós-operatórios

Náuseas e vômitos pós-operatórios são efeitos colaterais da anestesia geral que ocorrem após o despertar. A abreviatura PONV para o inglês também é usada no mundo de língua alemã . usado náuseas e vômitos pós-operatórios . A frequência ( incidência ) com anestesia normal balanceada em um grupo misto de pacientes é de 20-30%. Os fatores de risco estatísticos para náusea pós-operatória são sexo feminino, ocorrência durante anestesia anterior ou uma tendência conhecida de enjoo em viagens , não tabagismo e uma alta necessidade de analgésicos opioides após a terapia da dor. A terapia consiste na administração de um único antiemético ou uma combinação de várias substâncias ativas. Para este propósito incluem anti - histamínicos , como o dimenidrinato , neurolépticos como o droperidol , um antagonista de 5-HT ₃ , um alcalóide do tropano como a escopolamina , o corticosteroide dexametasona ou metoclopramida em questão, cuja eficácia está bem documentada. A frequência e a intensidade das náuseas e vômitos pós-operatórios podem ser efetivamente reduzidas profilaticamente com a escolha de um método anestésico adequado. Evitar anestésicos inalatórios e óxido nitroso e, em vez disso, administrar propofol como parte da anestesia puramente intravenosa leva a uma redução significativa de NVPO. A administração profilática de antieméticos adaptada ao risco também é eficaz.

Hipotermia e tremores pós-operatórios

Como os tremores pós-anestésicos ( tremores ) são chamados de tremores involuntários e não suprimíveis . Por um lado, o corpo tenta compensar as perdas de calor ( hipotermia ) que surgiram durante o curso da operação, mas por outro lado, outras causas também podem ser responsáveis ​​pelos tremores. Ocorre em 5 a 60 por cento dos pacientes. Além do desconforto subjetivo, pode desencadear complicações do sistema cardiovascular em pacientes previamente enfermos. O tratamento envolve a administração intravenosa de clonidina ou opióide petidina e aquecimento externo. Como acontece com qualquer anestesia, os esforços perioperatórios são sempre feitos para evitar uma queda na temperatura corporal por outros motivos. Isso é feito por meio do pré-aquecimento ativo antes da anestesia e do aquecimento com infusões e soluções de enxágue, almofadas térmicas e ventiladores de ar quente. No caso da anestesia geral, apenas um baixo fluxo de gás fresco é usado para reduzir a perda de calor pela ventilação . A temperatura corporal central do paciente é monitorada por uma sonda de temperatura durante as intervenções ao longo de meia hora de duração da anestesia.

Distúrbios das funções cognitivas do cérebro

Os distúrbios das funções cerebrais após uma operação afetam principalmente os idosos. O delírio pós-operatório , que é perceptível de horas a dias após a operação com distúrbios de consciência, atenção e orientação, é diferenciado da disfunção cognitiva pós - operatória , na qual problemas de memória, aprendizado e concentração ocorrem após dias / semanas a meses. As causas desses distúrbios não são claras, os conceitos atuais descrevem o desenvolvimento como a soma de influências externas (cirurgia, anestesia, dor, efeitos de complicações e doenças prévias, ambiente desconhecido) com resiliência individual . No entanto, a frequência de distúrbios cognitivos em procedimentos de anestesia regional é comparável à anestesia geral.

O delírio pós-operatório (ou delírio ) cai por distúrbios de consciência e atenção e percepção ( memória , orientação ) diante. Além disso, podem ocorrer inquietação psicomotora, distúrbios do sono e distúrbios do pensamento ( delírios, etc.). Os sintomas são extremamente variáveis, mesmo na mesma pessoa ao longo do tempo. Uma forma hiperativa , que muitas vezes é fácil de reconhecer e diagnosticar, é diferenciada da forma hipoativa e de uma forma mista, que muitas vezes não são reconhecidas. A incidência em pacientes mais velhos é de 5 a 15%, após cirurgia cardíaca e de quadril é significativamente maior (até 60%). As consequências do delirium são uma permanência prolongada no hospital, uma maior necessidade de cuidados e uma maior taxa de mortalidade ao longo do tempo.

Anestesia em medicina veterinária

Na medicina veterinária, a anestesia difere em vários aspectos daquela realizada na medicina humana. Não existe um departamento separado para anestesia veterinária em nenhuma das cinco instalações de treinamento veterinário na Alemanha; há apenas um veterinário especialista correspondente em alguns estados federais. A maioria dos procedimentos cirúrgicos não tem um anestesista separado e a anestesia é iniciada e monitorada pelo veterinário operacional. A obrigação de anestesiar em intervenções dolorosas é regulamentada pela Seção 5 da Lei de Bem-Estar Animal . Em animais selvagens e de zoológico, cães e gatos, a anestesia também pode ser necessária para intervenções menos dolorosas, como exames de raios-x , a inserção de um tubo estomacal, remoção de tártaro, tosquia, etc. se o animal não tolerar tais procedimentos.

Vários fatores influenciam o desempenho da anestesia geral:

• Diferenças entre espécies animais: Na prática veterinária, não apenas diferentes espécies animais, mas também representantes de diferentes classes de vertebrados são apresentados. Existem diferenças significativas na fisiologia , farmacocinética dos anestésicos, acessibilidade aos vasos sanguíneos, intubação e resposta a várias manipulações. Mas mesmo dentro de uma espécie, às vezes há diferenças raciais consideráveis.
• Regulamentações farmacêuticas: Embora os ingredientes ativos para medicina humana também possam ser usados ​​na medicina de pequenos animais sob certas condições (→ terapia de emergência ), apenas os ingredientes ativos aprovados para essas espécies animais podem ser usados ​​em animais produtores de alimentos .
• Requisitos técnicos: Muitos veterinários residentes não possuem dispositivos de anestesia e monitoramento.
• Custos: Como o seguro de saúde animal ou operação raramente está disponível, os custos também desempenham um papel não desprezível. Além da anestesia propriamente dita, se realizada, o monitoramento das funções vitais também é cobrado separadamente de acordo com o GOT.

Na medicina veterinária, a anestesia por injeção é freqüentemente combinada com a anestesia por inalação. As misturas de diferentes compostos ativos são usadas predominantemente, na maioria das vezes uma combinação de cetamina com um Tiazinderivat como xilazina ( mistura de Hellabrunner ) ou medetomidina (antagonizada com o α ₂ -adrenoceptor - agonistas atipamezol ), bem como propofol, opcionalmente, adicionalmente, benzodiazepinas e opioides . Os relaxantes musculares também são usados ​​na medicina veterinária.

A anestesia inalatória é usada principalmente para pássaros, animais de estimação e cavalos e é o método de escolha para intervenções mais longas e pacientes de alto risco. Na maioria das vezes, a respiração espontânea é utilizada, a ventilação controlada geralmente é realizada apenas para intervenções muito longas, em cirurgias torácicas e em caso de incidentes anestésicos. O único anestésico inalatório aprovado é o isoflurano .

Aspectos históricos

Antiguidade à Idade Média

Pela primeira vez na literatura, provavelmente por volta de 3500 AC. BC, mencionado é um "anestésico para fins cirúrgicos" na Bíblia (Gênesis 2.21). No antigo Egito, o efeito sonolento e entorpecente da raiz de mandrágora era conhecido. Na Grécia antiga, medicamentos chamados Nepenthes teriam permitido intervenções cirúrgicas, que poderiam ser preparações de ópio . O efeito soporífero da raiz de mandrágora era bem conhecido na Grécia antiga; o analgésico foi mencionado em Dióscuridas e Plínio. O médico indiano Charaka descreveu a intoxicação por álcool para induzir dormência durante as operações. No entanto, uma porcentagem maior de narcóticos alcoólicos só está disponível desde a destilação de bebidas alcoólicas por Taddeo Alderotti no século 13 DC.

Durante séculos, as grandes intervenções cirúrgicas foram consideradas medidas em situações de extrema urgência e com elevada taxa de mortalidade. Sangramento, infecção e dor severa restringiram severamente seu uso. Para poder operar o paciente, ele era meticulosamente contido por assistentes ou algemas. Com o tempo, extratos de plantas foram administrados em todas as culturas para aliviar a dor, como meimendro , heléboro , cápsulas de papoula , cânhamo e folhas de coca , bem como várias bebidas alcoólicas. Mesmo Hipócrates para v para 450 Já fiz anestesia inalatória com vapores de ervas e o médico chinês Bian Que passou a anestesia oral com álcool e extrato de cânhamo (o médico chinês Hua Tuo , falecido em 220 dC, também usava álcool com extrato de cânhamo).

Na medicina herbal medieval Mandrake desempenhava um papel especial, colocado com lendas e mitos associados à planta, o efeito analgésico foi descrito nos tempos antigos. Juntamente com outras substâncias (especialmente seiva de papoula, meimendro e cicuta de água e desde o século 13 também "heléboro" e compostos de arsênico), a mandrágora tem sido usada desde o século 9 (como o antidotarium de Bamberg publicado por Henry Ernest Sigerist em 1923 e datado de cerca de 880 shows). A esponja do sono (latim Spongia somnifera ) usada para anestesia foi usada , embebida com os extratos, segurada na frente da boca e do nariz do paciente para "inalar" e os ingredientes ativos eram então absorvidos no trato digestivo. Em um Codex Monte Cassino do século 9 da Itália, há uma instrução segundo a qual as esponjas são mergulhadas em uma infusão de ópio, maçã espinhosa, suco de amora, cânhamo, mandrágora e monge e então secas para serem anestesiadas quando umedecido fazendo com que seus vapores sejam inalados. A anestesia com esponja do sono também foi descrita pelo médico salernitano Copho (séculos XI / XII) e por Ugo Borgognoni (século XIII), Guy de Chauliac , Heinrich von Pfalzpaint e Hans von Gersdorff , entre outros . Outros métodos de alívio da dor eram amarrar as extremidades ou comprimir as artérias carótidas , o que causava desmaios.

Todos esses métodos, que em princípio foram usados ​​até o século 18, muitas vezes eram ineficazes e perigosos para o paciente. O cirurgião francês Guy de Chauliac já havia relatado complicações ( fluxo de sangue , asfixia e morte) após a administração de anestésicos por volta de 1300 . A falta de métodos confiáveis ​​de eliminação da dor impediu o desenvolvimento de procedimentos cirúrgicos mais complexos.

Tempos modernos

Por volta de 1547, Paracelso recomendou o uso terapêutico de éter para doenças dolorosas. No entanto, nada se sabe sobre uma aplicação para anestesia inalatória em humanos sobre os efeitos sonolentos que ele observou em galinhas por volta de 1540 do éter dietílico produzido pelo médico e farmacologista Valerius Cordus de Wittenberg ou descrito pela primeira vez como um produto sintético em 1546 antes de 1841. A substância, que na época ainda era chamada de “vitríolo doce”, só recebeu o nome de éter a partir de 1729 (baseado no spiritus vini aethereus do químico alemão August Sigmund Frobenius ). Não há evidências das fontes de que Ramon Lull descobriu o éter anestésico (enxofre ou éter de salitre, oleum vitrioli dulce ) na Espanha já no século XIII . O italiano Giambattista della Porta publicou em 1562/1589 ( De soporiferis medicamentis in: Magiae naturalis , Volume 2, Capítulo 20) sobre esponja do sono "anestesia por inalação" com vários agentes soporíficos.

Em 13 de outubro de 1804, o médico japonês Hanaoka Seishū anestesiou-se com uma poção para dormir comparável às formulações da esponja do sono medieval durante uma operação de câncer de mama.

As substâncias que formam a base da anestesia moderna foram isoladas já no século XVIII. Em 1772, Joseph Priestley descobriu o gás hilariante (óxido nitroso) que havia sintetizado e , em 1806, Friedrich Sertürner conseguiu isolar a morfina . Embora o efeito analgésico dessas substâncias fosse reconhecido, por exemplo por Humphry Davy o do gás hilariante que ele também utilizava para o tratamento de dor de dente em 1798 (no Instituto Pneumático ) e que ele propôs para uso em operações em 1800, houve nenhum uso regular na medicina. No entanto, a observação de que o ópio introduzido na corrente sanguínea de cães pode entorpecê-los foi feita pelo inventor da injeção intravenosa, Christopher Wren, em 1665. O cirurgião e fisiologista Pierre-Cyprien Oré (1828-1828-) foi um dos pioneiros da anestesia intravenosa . 1889) em Bordeaux, que, com uma modificação da seringa Pravaz, usou pela primeira vez o hidrato de cloral introduzido por Oskar Liebreich em 1869 como um anestésico intravenoso para fins anestésicos em pessoas em 1872 .

Henry Hill Hickman (1800-1830) de Shifnal em Shropshire foi capaz de mostrar em 1824 que o dióxido de carbono inalado entra na corrente sanguínea e, assim, estabeleceu a base científica para a anestesia inalatória moderna, mas seu trabalho sobre os processos fisiológicos durante a anestesia não encontrou interesse. Já em 1820 ele havia feito experiências com animais que ele podia operar sem dor depois de inalar dióxido de carbono.

Desenvolvimento da anestesia geral moderna

Em janeiro de 1842, o estudante de química William E. Clarke (1819–1898) administrou éter a um paciente do dentista Elijah Pope para aliviar a dor durante a extração do dente. O médico Crawford Williamson Long também usou éter para eliminar a dor durante intervenções cirúrgicas em 30 de março de 1842 e removeu um tumor do pescoço de um paciente sem dor, usando uma toalha embebida em éter para anestesia. Mas ele falhou em publicá-lo. Horace Wells , dentista de Hartford (Connecticut) , EUA, observou em 10 de dezembro de 1844 o efeito analgésico do óxido nitroso por acaso em um aplicativo feito por Gardner Quincy Colton para o entretenimento do público, como era comum nas feiras de aquela vez. Ele o usou com sucesso em extrações de dentes a partir de 1844 , mas uma demonstração pública no Massachusetts General Hospital em Boston em 1845 falhou, e o paciente gritou de dor.

A anestesia moderna nasceu em 16 de outubro de 1846, quando o dentista americano William Thomas Green Morton , após ser informado da possibilidade da anestesia com éter de enxofre de Charles Thomas Jackson , no Massachusetts General Hospital da Harvard University ( Boston ), possibilitou a remoção de um hemangioma no pescoço do paciente Gilbert Abbot por inalação de vapores de éter ( éter dietílico ) ("Ethereal Day of Boston"). Mesmo que o paciente se movesse durante o procedimento e fizesse ruídos, não se lembrava do procedimento e não referia dor, de forma que a implementação foi considerada bem-sucedida. Morton é, portanto, atribuído ao primeiro desempenho publicamente documentado de anestesia geral. O cirurgião presidente, John Collins Warren , disse: “ Senhores, isto não é uma farsa ! "Arrebatado.

Com isso, o interesse pelo novo processo se espalhou rapidamente no meio científico, graças principalmente às publicações de Henry Jacob Bigelow . No entanto, muitos cirurgiões céticos se expressaram criticamente, eles viam a "invenção ianque" como "ovo de folhado de creme" e "confraternização com grasnar" e descobriram que "... o éter que mata a dor também mata a vida". Os defensores da anestesia prevaleceram, no entanto, e o conhecimento sobre ela se espalhou rapidamente da Inglaterra para a Europa nos anos seguintes.

A primeira anestesia com éter bem-sucedida na Alemanha foi realizada em 24 de janeiro de 1847 por Heinrich E. Weikert e Carl FE Obenaus em Leipzig.

Nas décadas seguintes, além do éter, outros narcóticos como o óxido nitroso e o clorofórmio , conhecidos desde 1831 e introduzidos como anestésicos por James Young Simpson em 1847, foram usados. Para tanto, uma grande variedade de dispositivos foi desenvolvida para a aplicação das substâncias, desde máscaras de gotejamento (como a máscara de Schimmelbusch, que foi desenvolvida para considerações higiênicas no contexto de assépticos e introduzida em 1890 como uma máscara de gotejamento de éter (para anestesia por gotejamento com éter ) ) aos primeiros dispositivos de anestesia simples. Outros anestésicos introduzidos recentemente em 1848 foram a mistura de álcool-clorofórmio-éter (ACE), do inglês Thomas Nunneley, e o cloroetil, do alemão Heyfelder . O ciclopropano , descoberto pelo químico austríaco August Freund em 1882 , também foi usado em humanos depois de ter sido introduzido na anestesia nos EUA em novembro de 1928 pelo químico George HW Lucas, apoiado pelo farmacologista canadense Velyien E. Henderson (1877–1945) usado pela primeira vez em 1930 por Ralph M. Waters e Erwin R. Schmidt, que apresentou este aplicativo por meio de sua publicação publicada em 1934) por um tempo como um narcótico. O cloreto de isopropila tem sido usado desde sua introdução por Hans Killian em 1939. Trile (tricloroetileno) , que é semelhante ao clorofórmio , foi introduzido na Inglaterra por C. Langton Hewer em 1941 e foi freqüentemente usado junto com o óxido nitroso por alguns anos.

Um inalador de gás projetado por James Watt para Thomas Beddoes na Inglaterra por James Watt em 1795 e o inalador de óxido nitroso projetado por Humphry Davy e apresentado em 1799 pertencem aos fundamentos da administração controlável de anestésicos pelas vias aéreas .

A anestesia retal com éter administrada via reto, descrita pelo cirurgião russo Nikolai Pirogoff em 1847, não pegou.

Métodos de manejo das vias aéreas, como a intubação endotraqueal desenvolvida na Grã-Bretanha e nos EUA e realizada pela primeira vez na Alemanha em 1869 por Friedrich Trendelenburg (via traqueotomia ), possibilitaram assumir completamente a função respiratória e dosar com precisão os gases anestésicos. O escocês William Macewen estabeleceu a introdução oral do tubo de ventilação (tubo) em 1878. A anestesia para intubação foi um pré-requisito para o desenvolvimento de intervenções nas cavidades corporais, que de outra forma dificilmente seriam possíveis. A visão direta da laringe durante a intubação endotraqueal foi possibilitada pela primeira vez com o laringoscópio construído em 1895 pelo médico alemão de ouvido, nariz e garganta Alfred Kirstein . Um pioneiro da anestesia para intubação na Alemanha foi o cirurgião Kassel Franz Kuhn , que entre 1910 e 1913 introduziu tubos espirais de metal com a ajuda de um estilete em pacientes que ainda estavam acordados.

Desenvolvimentos no século 20

No século 20, foi desenvolvido um grande número de procedimentos e procedimentos técnicos que tornaram a realização da anestesia geral um procedimento de rotina amplamente seguro. Em sua totalidade, eles permitem operações que são procedimentos cirúrgicos de rotina hoje, mas ainda não eram possíveis com a simples anestesia por gotejamento com éter.

Para evitar ou reduzir os efeitos colaterais indesejáveis ​​da anestesia, os pacientes geralmente recebem pré-medicação antes da anestesia . Esse tipo de pré-tratamento teve início por volta de 1900, quando o médico alemão Schneiderlein propôs pela primeira vez a administração de morfina e escopolamina para esse fim.

Uma das primeiras teorias científicas sobre o modo de ação dos narcóticos e também um passo na direção da anestesiologia moderna foi a teoria dos lipídios estabelecida em 1901 por Hans Horst Meyer e Ernst Overton .

A partir de 1923 (WE Brown), o eteno, que foi descoberto no século 18, foi usado para anestesia com etileno por um tempo e em 1918 por Arno B. Luckhardt como anestésico eficaz. Também em 1923, o ginecologista Carl Joseph Gauß de Würzburg e o farmacologista de Heidelberg Hermann Wieland (1885–1929) introduziram a anestesia com narcileno usando etino . Ambas as substâncias foram inaladas.

Para a indução venosa da anestesia, desde o início do século XX utilizam-se pílulas para dormir do grupo dos barbitúricos . O primeiro barbitúrico, veronal, estava disponível a partir de 1903 após a síntese pelo químico alemão e ganhador do Prêmio Nobel Emil Fischer . O médico alemão Hellmut Weese introduziu a preparação de barbitúricos Evipan em 1932 . A anestesia intravenosa com éter, usada pela primeira vez com sucesso por Ludwig Burkhardt em Würzburg em 1909, e o narcótico intravenoso Hedonal , que os russos Nicholas Krawkow e Sergei Fedoroff desenvolveram pela primeira vez em 1909 , bem como em 1926 pelo cirurgião Otto Butzengeiger e Fritz Eichholtz , não obteve aceitação, introduziu o Avertin e o pernoctone , introduzido por Richard Bumm em 1927 como um narcótico intravenoso, desapareceu do mercado. Propanidida ( Epontol ), introduzido na Alemanha em 1963 por R. Hiltmann, H. Wollweber, W. Wirth e F. Hoffmeister, foi um dos primeiros narcóticos intravenosos de ação curta . O remifentanil foi introduzido na Alemanha em 1996 . Os barbitúricos de curta ação usados ​​para induzir a anestesia, como o metoexital recentemente , foram substituídos por agentes sem barbitúricos. Assim, a partir de 1973 a partir do derivado de imidazol etomidato e a partir de 1977 a partir do derivado fenol propofol .

A partir de 1910, Maximilian Neu, com a ajuda de Rudolf Gottlieb e Walter Madelung na Alemanha para anestesia, desenvolveu um moderno misturador de gás , uma máquina de anestésico de óxido nitroso-oxigênio com rotâmetro , e em 1914 Richard Foregger tinha uma máquina de anestesia com um medidor de fluxo (a medidor de vazão de água ) construído. Para remover o sistema de anestésico utilizado pela primeira vez Dennis E. Jackson (1878-1980) em 1915 para ser qualquer máquina de anestesia comum hoje (e também oscilante ou circula no "parte círculo," exalado pelo paciente de dióxido de carbono respiradores ) pertencente absorvedor de dióxido de carbono. (Henry) Edmund Boyle (1875–1941) construiu uma máquina anestésica de óxido nitroso-oxigênio-éter na Inglaterra em 1917. Em 1924, Ralph M. Waters introduziu um "sistema de pêndulo" e em 1930 um "sistema de círculo" construído a partir de 1928 por Brian C. Sword e Richard von Foregger tornou-se conhecido. O primeiro sistema de anestesia permanente na Alemanha foi projetado por Hans Killian na Clínica Universitária em Freiburg im Breisgau e instalado lá com tanques de gás, oxigênio, dióxido de carbono e uma bomba de sucção tripla.

As máquinas de anestesia para ventilação e administração de anestésicos pelas vias aéreas foram desenvolvidas desde simples máscaras gotejadoras até as máquinas de reinalação com parte circular, comuns hoje em dia . Nestes, o ar respirável circula entre o aparelho e o paciente, sendo adicionada apenas uma pequena quantidade de gás fresco, o que reduz as perdas de calor e líquidos e o consumo de gás anestésico. O monitoramento, que inicialmente consistia em uma simples digitação de pulso, agora inclui um grande número de parâmetros.

Embora a intubação (geralmente pela boca ou, mais raramente, pelo nariz) rapidamente se estabeleceu nos Estados Unidos e no Reino Unido depois que a anestesia endotraqueal foi amplamente introduzida por Ivan Magill e Stanley Rowbotham ((1890-1979)) em 1920, foi inicialmente visto de forma crítica na Europa continental. Apesar de defensores científicos como Franz Kuhn , que já havia publicado sua monografia sobre intubação peroral em 1911, ela foi vigorosamente rejeitada por cirurgiões como Ferdinand Sauerbruch, entre outros , o que levou os países anglo-saxões a assumir a liderança no desenvolvimento da anestesia moderna.

O relaxamento muscular completo , muitas vezes necessário no contexto da anestesia (ao inserir o tubo de ventilação e em muitas operações, especialmente na cirurgia abdominal) , é possível na anestesia moderna por meio do uso de certos medicamentos administrados pela veia. Depois de Arthur Läwen já ter feito seus primeiros ensaios clínicos sobre o uso de curare em 1910 e deste relaxante muscular em 23 de janeiro de 1942 com o uso de Tubocurare (na preparação Intocostrin de Squibb ) durante uma apendicectomia sob anestesia com ciclopropano no Hospital Homoepático de Montreal pelos anestesiologistas canadenses Harold R. Griffith e G. Enid Johnson foram introduzidos na prática clínica, o farmacologista italiano Daniel Bovet também descobriu os efeitos relaxantes musculares do flaxedil (galamina) e da succinilcolina, que ainda é usada hoje (1951, desenvolvido por Franz Theodor von Brücke , Otto Mayrhofer e M. Hassfurther na Áustria o relaxamento muscular com cloreto de succinilcolina e S. Thesleff na Suécia iodeto de succinilcolina). Em 1992, foi lançado o Mivacurium , o primeiro relaxante muscular não despolarizante de curta ação aprovado para uso clínico. Rocurônio foi introduzido em 1995, cerca de um ano depois Cis-Atracurium .

O anestésico inalatório halotano , que oferece vantagens em comparação ao éter, clorofórmio e outras substâncias, foi sintetizado por Charles Suckling, J. Raventos e Michael Johnstone na Inglaterra, farmacologicamente testado e usado clinicamente pela primeira vez em 20 de janeiro de 1956 por Johnstone em Manchester. Como um outro anestésico por inalação foi nos EUA em 1960 metoxiflurano ( Penthrane feito conhecido) por JF Artusio e A. Van Poznak. Mais tarde, sevoflurano (Japão, 1990; desde 1996, também na Alemanha), desflurano , adicionar (de 1995 na Alemanha, EUA, 1991).

Em vez da anestesia inalatória, que geralmente causa anestesia profunda, a neuroleptanalgesia foi introduzida na Bélgica por Paul Mundeleer e Joris de Castro em 1959 para evitar os potenciais efeitos indesejáveis ​​da anestesia inalatória pura . Aqui, um neuroléptico e um analgésico forte são injetados. O uso de cetamina , que permite amplamente que os reflexos protetores persistam ao criar uma chamada anestesia dissociativa , tem feito parte do repertório anestesiológico desde sua introdução ( por exemplo, como um cetalar ) por G. Chen, G. Corssen e EF Domino em 1965.

A prática da anestesia (que atuou como anestesista por volta de 1920 - por exemplo, capelães do Juliusspital de Würzburg ) experimentou uma profissionalização na segunda metade do século 20 como parte do estabelecimento do campo da anestesiologia . Juntamente com um grande número de desenvolvimentos técnicos e seu uso clínico de rotina (métodos de monitoramento sensíveis, como oximetria de pulso e capnometria, anestésicos de ação curta e facilmente controláveis, diversos instrumentos para lidar com o manejo de vias aéreas difíceis) e o estabelecimento de diretrizes, algoritmos, simulador treinamento, listas de verificação, etc., a anestesia geral atingiu seu status atual como um procedimento de rotina de risco relativamente baixo.

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