Terapia eletroconvulsiva

A terapia eletroconvulsiva (de " convulsão ", "apreensão tônico-clônica, (tremor) apreensão" do latim convellere "agitação") ou terapia eletroconvulsiva ( ECT para ambos) usada para tratar transtornos depressivos intratáveis ​​e graves . Com os impulsos da corrente durando alguns segundos sob anestesia com relaxamento muscular , uma superexcitação neuronal de curto prazo é desencadeada no cérebro, que não é perceptível para o paciente. O convulsivoO efeito que ocorre diretamente durante o tratamento, que dura cerca de 30 segundos, geralmente só pode ser observado por medição ( eletroencefalografia (EEG) ). Também pode ser registrado amarrando um braço para que o relaxante muscular não entre no braço e na mão através da corrente sanguínea e observando espasmos musculares na mão. Durante a anestesia, o paciente é monitorado anestésicamente e ventilado com oxigênio . São comuns 8 a 12 tratamentos com intervalo de dois a três dias.

Representação pictórica da ECT

âmbito de aplicação

A ECT é usada principalmente para depressão grave, de outra forma não ou apenas de risco tratável ou para depressão delirante grave, também para espasmos agudos com risco de vida ( catatonia ) ou de outra forma, ou apenas esquizofrenia tratável de risco . Episódios maníacos graves são outra área de aplicação.De acordo com o parecer do Conselho Consultivo Científico da Associação Médica Alemã, o uso só é indicado após uma análise cuidadosa de vários critérios. Decisivos para uma avaliação adequada são “o diagnóstico, a gravidade dos sintomas, o histórico de tratamento, bem como a ponderação dos benefícios e riscos, levando em consideração outras opções de tratamento”. Após uma possível determinação de que a ECT seria adequada ( indicação ), a solicitação do paciente deve ser levada em consideração.

Muitos pacientes requerem tratamentos específicos repetidos para alcançar uma melhora permanente. Apesar dos sucessos, as condições ideais para esses pós-tratamentos ainda estão sendo discutidas e são objeto de pesquisas especiais.

A combinação de ECT e medicamentos ainda é objeto de pesquisas. No entanto, tornou-se evidente já em 2010 que, no caso de esquizofrenia em pacientes em que a medicação isolada não obteve sucesso, a combinação com a ECT seria útil, desde que possíveis efeitos colaterais indesejáveis ​​adicionais não falem contra ela.

eficácia

A eficácia da ECT é amplamente indiscutível entre os especialistas, ao contrário do que o público em geral pode suspeitar, e foi comprovada por vários estudos. Estudos científicos mostram que a ECT tem efeito antidepressivo em mais da metade dos pacientes que não respondem ou respondem insuficientemente à medicação. Em pacientes que também sofrem de delírios, a eficácia é até superior a 90 por cento. Uma meta-análise de 2010 mostrou melhorias no desempenho cognitivo , incluindo memória , 15 dias após a ECT .

Na diretriz Depressão Unipolar de 2017 da Sociedade Alemã de Psiquiatria e Psicoterapia, Psicossomática e Neurologia (DGPPN), foi feita a seguinte avaliação:

“A eletroconvulsoterapia (ECT) é reconhecida como um tratamento eficaz para transtornos depressivos graves e resistentes à terapia. O início da ação geralmente ocorre rapidamente. A área de aplicação da ECT inclui cerca de 80% da depressão resistente à terapia. Se dois tratamentos realizados lege artis (de acordo com as normas profissionais) com antidepressivos de diferentes classes de princípios ativos não levaram a qualquer melhora, o tratamento com ECT é indicado (indicado). ”

A Associação Médica Alemã escreveu em sua “Declaração sobre Eletroconvulsoterapia (ECT) como medida de tratamento psiquiátrico” de 2003: “Abstenção de ECT significaria uma restrição eticamente inaceitável do direito de pacientes gravemente enfermos, que muitas vezes correm risco de suicídio, de o melhor tratamento possível, especialmente porque a ECT é retrospectivamente avaliada de boa a muito boa pelo paciente. "

crítica

As avaliações críticas da ECT são baseadas em resultados de estudos que levam em consideração os efeitos terapêuticos de curto prazo, os efeitos colaterais indesejáveis ​​e a complexidade do método. Metastias de 2010 e 2017 não confirmam que a terapia eletroconvulsiva tem quaisquer benefícios positivos depois de pesar as vantagens e desvantagens.

Mecanismo de ação

Dispositivo de ECT Thymatron II (Somática)

Na doença mental , melhorias após ataques epilépticos espontâneos foram observados por muitos séculos. Desde a década de 1930, foi demonstrado em detalhes sob condições controladas que as convulsões são acompanhadas por uma maior liberação de neurotransmissores e neuro - hormônios . Os efeitos observados foram semelhantes aos das substâncias antidepressivas . Desta forma, os distúrbios neuroendocrinológicos são normalizados e a transmissão prejudicada do sinal, em particular dos neurotransmissores monoaminérgicos serotonina, dopamina e noradrenalina, é restaurada.

Desde o início do século 21, as pesquisas têm se concentrado na chamada hipótese neurotrófica , segundo a qual a estrutura e a função das redes neuronais do cérebro são prejudicadas nas doenças mentais graves . Os processos regenerativos no tecido nervoso podem, portanto, contribuir para o tratamento dessas doenças. Se a ECT é capaz de fazer isso é assunto para pesquisa.

Em janeiro de 2018, o diretório da Biblioteca Nacional de Medicina dos EUA ( PubMed ) listou 354 estudos para o mecanismo de terapia eletroconvulsiva de consulta de pesquisa . As últimas descobertas sobre os mecanismos de ação foram resumidas em um artigo de revisão de 2017.

efeitos indesejados

Os efeitos indesejáveis ​​mais comuns da ECT são distúrbios de memória que afetam o período antes e depois do uso da ECT (distúrbios de memória retrógrada e anterógrada) . Uma aplicação unilateral (unilateral) de dosagem mais elevada de ECT tem vantagens cognitivas em comparação com a aplicação bilateral (bilateral) de dosagem moderada , sem que a eficácia do antidepressivo seja reduzida. Mesmo com o uso repetido da ECT em um curto período de tempo (ECT de alta frequência) , os distúrbios de memória ocorrem com mais frequência. Uma vez que uma ECT de alta frequência não pode atingir um início mais rápido dos efeitos, isso não é recomendado devido ao aumento simultâneo da taxa de efeitos colaterais. Outros fatores que influenciam a extensão do comprometimento da memória são o local onde os eletrodos são colocados, a idade e o status socioeconômico do paciente e quaisquer doenças neurológicas adicionais. Como regra, os distúrbios de memória se resolvem espontaneamente após algumas horas ou dias. Amnésias retrógradas , como B. Distúrbios da memória biográfica podem persistir por mais tempo. Fatores e condições de efeitos colaterais neurocognitivos em geral foram compilados sistematicamente em uma revisão de 2014.

As consequências a longo prazo do tratamento com ECT para a memória são difíceis de avaliar por razões metodológicas. B. porque os transtornos mentais a serem tratados com ECT podem levar a transtornos de memória ou porque uma perda do conteúdo da memória de longo prazo é, em princípio, difícil de verificar. Danos cerebrais orgânicos ainda não foram descritos.

Os efeitos colaterais de curto prazo podem incluir dor de cabeça, náuseas, dores musculares e confusão. Eles são autolimitados e tratados sintomaticamente. Os efeitos colaterais graves, mas raros, incluem distúrbios vasculares circulatórios, pulmonares e cerebrais. Esses riscos podem ser reduzidos por meio de exames preliminares apropriados e observações direcionadas.

Contra-indicações

Aumentos temporários na freqüência cardíaca e na pressão arterial podem ocorrer durante a ECT. Portanto, a ECT não deve ser realizada se o paciente teve um ataque cardíaco ou infarto cerebral há menos de três meses , um saco vascular na artéria principal ( aneurisma aórtico ), aumento da pressão intracraniana ou um ataque agudo de glaucoma . Mesmo as limitações mais severas da função cardíaca ou pulmonar são contra-indicações absolutas .

Na presença de doença cardíaca coronária , hipertensão pronunciada , história de acidente vascular cerebral ou doenças pulmonares, os riscos do procedimento devem ser pesados ​​contra os riscos de falha no tratamento da terapia (contra-indicações relativas) . O mesmo se aplica a aneurismas cerebrais ou novos vasos sanguíneos no cérebro ( angiomas cerebrais ).

A gravidez, a idade avançada ou a presença de marca - passo não são contra-indicações para a realização da ECT.

história

A ECT é um desenvolvimento adicional do tratamento de doenças mentais usando drogas para induzir convulsões. Tanto a terapia farmacológica quanto a elétrica convulsiva foram desenvolvidas na década de 1930 e, juntamente com o tratamento do coma insulínico desenvolvido alguns anos antes, representaram as primeiras medidas terapêuticas eficazes no tratamento de pacientes esquizofrênicos e deprimidos. Ocasionalmente, a terapia por choque insulínico e os convulsivos (elétricos) terapia foram usados ​​como parte de um "choque combinado" conectado um ao outro.

A ECT substituiu rapidamente a terapia convulsiva farmacológica, por estar associada a consideráveis ​​efeitos indesejáveis ​​dos medicamentos usados ​​para esse fim (inicialmente cânfora , posteriormente pentetrazol ).

O médico húngaro Ladislas J. Meduna (1896–1964) presumiu, com base em observações clínicas de pacientes e achados neuropatológicos da década de 1920, um antagonismo entre esquizofrenia e epilepsia. Com base nessa teoria, Meduna realizou experimentos em animais com cânfora em novembro de 1933 . A cânfora, uma substância usada na naturopatia, era conhecida há muito tempo que sua administração poderia causar ataques epilépticos. Em 23 de janeiro de 1934, Meduna injetou cânfora pela primeira vez em um paciente esquizofrênico, cuja condição melhorou repentinamente após o ataque epiléptico induzido por drogas. Como a administração de cânfora às vezes era acompanhada de ansiedade excruciante, náuseas e dores musculares no local da injeção, e um ataque epiléptico nem sempre podia ser desencadeado com segurança, Meduna começou a usar o cardiazol produzido sinteticamente em vez da cânfora , que era mais fácil de controlar. Em 1936, Meduna administrou terapia convulsiva farmacológica com Cardiazol em 110 pacientes. Metade dos pacientes melhorou ( remissão ). Principalmente os pacientes que desenvolveram o transtorno mental recentemente se beneficiaram com a terapia. No entanto, como com a cânfora, o uso de cardiazol pode levar a efeitos indesejáveis ​​consideráveis. Muitas clínicas psiquiátricas na Europa e na América assumiram a terapia de convulsão farmacológica nos anos que se seguiram, até que ela foi substituída pela ECT.

O neurologista e psiquiatra italiano Ugo Cerletti (1877-1963), que tem investigado as consequências das crises epilépticas eletricamente desencadeadas no cérebro em experimentos com animais desde o início dos anos 1930, dedicou-se, sob a impressão dos sucessos de Meduna, à questão de saber se Os ataques epilépticos em humanos também podem ser iniciados com segurança elétrica. Cerletti e seus estagiários Lucio Bini , Ferdinando Accornero e Lamberto Longhi inicialmente realizaram experimentos sistemáticos em animais em cães e porcos. Isso deve esclarecer onde os eletrodos seriam melhor colocados e quão altas as correntes e tensões a serem administradas devem ser para desencadear crises epilépticas sem colocar o paciente em perigo. Em abril de 1938, eles usaram o novo método pela primeira vez em um paciente esquizofrênico. Após onze sessões de terapia, o paciente recebeu alta em melhores condições. Após o uso da ECT, ficou claro que não era possível curar os sintomas esquizofrênicos com sua ajuda. No entanto, como a condição de muitos pacientes poderia ser melhorada, a ECT se espalhou rapidamente nas clínicas psiquiátricas nos anos seguintes. Lothar Kalinowsky , que esteve presente nas primeiras inscrições de Cerletti na ECT, mas que havia sido perseguido racialmente, primeiro para Paris, depois para a Inglaterra e finalmente para os EUA, desempenhou um papel decisivo na disseminação da ECT .

Um instrumento Siemens EKT da década de 1960 no Tekniska Museet Stockholm, desenvolvido por Jan-Otto Ottosson , Professor de Psiquiatria 1963-1991 em Umeå e Gotemburgo

Na Alemanha, Friedrich Meggendorfer (1880–1953) realizou a primeira ECT em sua clínica Erlangen em 1 de dezembro de 1939. No final de maio de 1940, 52 pacientes haviam sido tratados ali, com um total de 790 aplicações individuais. Entre os enfermos, não havia apenas esquizofrênicos, mas também maníaco-depressivos e “ melancólicos ”. A partir de 1942, houve uma mudança geral na psiquiatria da terapia de choque insulínico, que foi proibida em 24 de janeiro de 1942 devido à deficiência de insulina causada pela guerra , para a ECT. O próprio Meggendorfer acreditava que o procedimento de 1942 estava longe de ser a terapia ideal para a esquizofrenia, mas principalmente em relação à cura pela insulina, foi o mais promissor e, subjetivamente e objetivamente, o mais suave para o paciente, apesar das fraturas ocorrerem como complicações .

Ao longo das décadas, melhorias técnicas, regulamentos de segurança rígidos, medidas de garantia de qualidade e condições de enquadramento legal foram introduzidos continuamente. Sociedades médicas de diferentes países documentaram sua atitude positiva em relação à ECT em declarações.

Situação atual na Alemanha

usar

No hoje exclusivamente aplicado na Alemanha chamado "modificado ECT", o tratamento sob anestesia geral, e relaxamento muscular, e com uma corrente de cerca de 0,9  A em até 480  V . Com exceção das contrações musculares em um antebraço que foi mantido livre de relaxantes para monitorar as cãibras, não há mais cãibras motoras. O processo é observado e documentado com a ajuda de um registro de EEG . Ao alterar os parâmetros de estímulo (pulsos quadrados unipolares em vez de corrente alternada sinusoidal), os efeitos colaterais cognitivos da ECT também são reclamados com menos frequência, mas não totalmente evitados.

Um estudo de 2008 mostrou que os tratamentos de ECT são realizados em 183 das 423 clínicas psiquiátricas na Alemanha. Todos os anos, cerca de 30.000 tratamentos de ECT são realizados em 2.800 a 4.000 pessoas na Alemanha, o que corresponde a cerca de 0,4 ‰ de todos os que sofrem de depressão e 1% dos tratados como pacientes internados. No que diz respeito à aceitação da ECT, um estudo representativo de 2013 mostrou que o método de terapia tem conotações amplamente negativas na população alemã e não é bem conhecido. Ao mesmo tempo, verificou-se que um maior conhecimento da ECT anda de mãos dadas com uma maior aprovação do método.

Em 2012, as sociedades especializadas responsáveis ​​na Alemanha, Áustria, Suíça e Tirol do Sul recomendaram em uma declaração conjunta o "uso oportuno e adequado da ECT". Em outros países industrializados, como Austrália, Dinamarca, Grã-Bretanha e Estados Unidos, é usado com muito mais frequência do que em países de língua alemã.

Posição legal

No caso de uma necessidade urgente (indicação) para pacientes que não podem dar consentimento sem um testamento em vida legalmente eficaz , o tratamento ECT pode ser realizado se um supervisor for nomeado pelo tribunal de supervisão (anteriormente: tribunal de tutela) e este consentir em o tratamento.

Se em certos casos é necessário consentimento separado do tribunal de supervisão antes de um ECT ser aplicado, isso foi julgado de forma diferente na jurisprudência até agora (em 2014). Se o médico e o supervisor estiverem de acordo, a aprovação do tribunal de supervisão definitivamente não é necessária. Em caso de desacordo, tanto o médico como o supervisor têm a opção de apresentar reclamação ao tribunal de tutela.

Se o tratamento for contra a "vontade natural da pessoa que está sendo cuidada ( medida médica obrigatória )", o cuidador só pode consentir se tiver recebido a aprovação do tribunal de tutela para este caso específico. Em 2020, no entanto, o BGH avaliou o consentimento de um supervisor para a realização obrigatória de uma ECT na esquizofrenia como "geralmente não aprovável", pois não havia amplo consenso médico sobre este diagnóstico.

A recusa do tratamento ECT para possíveis situações futuras de tratamento é basicamente possível por meio de uma diretiva antecipada de acordo com a Seção 1901a do Código Civil Alemão (BGB) . Para isso, entretanto, é necessário que a disposição seja feita no estado de julgamento e que a possível situação de tratamento seja descrita com detalhes suficientes. Verificar se ambas as condições são atendidas é particularmente importante no caso de doença mental.

literatura

Diretrizes

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conselheiro

história

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Links da web

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Instituições médicas

Relatórios da mídia

Falantes de alemão

Falantes de inglês

Vídeos

Evidência individual

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  49. ↑ Tribunal de Justiça Federal, decisão de 15 de janeiro de 2020, processo número XII ZB 381/19 , diretrizes oficiais : “a) Só podem ser consideradas necessárias medidas médicas obrigatórias cuja implementação corresponda a um amplo consenso médico-científico. Tal consenso pode se expressar em declarações científicas do conselho consultivo da Associação Médica Alemã, bem como por meio de diretrizes médicas. b) Se a pessoa que está sendo cuidada com esquizofrenia se opõe expressamente à eletroconvulsoterapia / eletroconvulsoterapia (ECT), o consentimento do cuidador para sua implementação obrigatória geralmente não é aprovável. "
  50. ↑ Thomas Lorz: Cuidado para doenças mentais: Um guia médico-legal com 15 estudos de caso. Kohlhammer, Stuttgart 2015, ISBN 978-3-17-026082-5 , visualização do Google Books .