Câncer de bexiga

Como um câncer de bexiga ( carcinoma em bolhas ) geralmente são provenientes de tumores malignos de saída da bexiga designados (tumores malignos). As causas do câncer de bexiga são inflamação crônica (incluindo infecções por parasitas), consumo de tabaco , ingestão de certas substâncias químicas (por exemplo, aminas aromáticas como 2-naftilamina ), exposição à radiação e drogas supressoras de defesa . Dependendo de sua extensão, o câncer de bexiga é tratado com uma ressecção transuretral da bexiga urinária (TUR-B) , a remoção completa da bexiga, localQuimioterapia ou radioterapia em combinação com quimioterapia sistêmica. As chances de recuperação são boas se o câncer for descoberto precocemente, mas fracas se a doença já for extensa e apresentar metástases .

Frequência (epidemiologia)

O câncer de bexiga é (em 2006) a quinta doença tumoral maligna mais comum em humanos. O risco de os homens desenvolverem câncer de bexiga é cerca de três vezes maior do que o das mulheres. O câncer de bexiga é o quinto tumor mais comum em homens e o décimo mais comum em mulheres. Cerca de 30.000 novos casos de câncer de bexiga ocorrem na República Federal da Alemanha a cada ano.

Notas: a taxa bruta de doenças indica o número anual de novas doenças por 100.000 habitantes. A taxa de morbidade padronizada leva em consideração a idade dos doentes e a relaciona com uma distribuição europeia por idade da população. A tabela mostra que uma grande proporção dos estágios preliminares nunca se desenvolve em um carcinoma invasivo. Isso se deve ao lento desenvolvimento dos estágios pré-cancerosos e à alta mediana da idade de início dos pacientes que morrem de outras doenças antes da transição para o carcinoma invasivo.

A idade média de ocorrência varia de acordo com a origem, na Alemanha é de 77 anos para as mulheres e 74 para os homens (em 2016). Doenças em pacientes com menos de 50 anos são raras. Nos países industrializados, o câncer de bexiga é aproximadamente seis vezes maior do que nos países em desenvolvimento , a incidência da doença aumentou durante o século 20 como um todo. No diagnóstico inicial, cerca de 75% dos casos são considerados carcinoma superficial. Em 20% dos casos já é invasivo e em 5% já existem metástases . O câncer de bexiga geralmente ocorre em locais diferentes dentro da bexiga ao mesmo tempo. Após a cura bem-sucedida, o tumor freqüentemente reaparece ( recidiva ).

causas

Aminas aromáticas

O contato com aminas aromáticas ( 2-naftilamina , benzidina ) é o fator de risco conhecido há mais tempo. Em numerosos profissionais, o contacto com tais causadores de cancro substâncias é possível e cancro da bexiga é reconhecido como uma doença ocupacional . Isso inclui trabalhadores das indústrias química, siderúrgica e de couro, mecânica de automóveis, bem como técnicos de prótese dentária e cabeleireiros. As aminas aromáticas são solúveis em água no fígado por meio do acoplamento com grupos hidroxila e ácido glucurônico para que o corpo possa excretá-los na urina. Ao fazer isso, no entanto, eles desenvolvem uma potência cancerígena. As aminas aromáticas podem ser inativadas pela enzima N-acetiltransferase . Algumas pessoas que têm uma atividade enzimática mais alta devido a um polimorfismo genético têm um risco menor de desenvolver câncer de bexiga. De acordo com um estudo espanhol, esses polimorfismos são tão comuns que podem desempenhar um papel em cerca de 31% dos cânceres de bexiga.

Fumar tabaco

O tabagismo é o fator de risco número um para câncer de bexiga, algo que não é amplamente conhecido pelo público em geral. Em uma pesquisa com pacientes urológicos , quase todos indicaram uma ligação entre tabagismo e câncer de pulmão , mas apenas 34% sabiam que o câncer de bexiga pode ser causado pelo fumo. A quantidade total de produtos de tabaco consumidos se correlaciona linearmente com o risco de desenvolver câncer de bexiga. Aumenta de duas a seis vezes, dependendo do comportamento de consumo e da duração. A causa é considerada a ocorrência de aminas aromáticas como a 2-naftilamina na fumaça. Se parar o abuso de nicotina após o início do câncer pode melhorar o prognóstico da doença ou prevenir sua recorrência, ainda não foi conclusivamente esclarecido (2002).

De acordo com um estudo de 2011, o tabagismo é responsável por 50% de todos os cânceres de bexiga nos homens e 52% nas mulheres. Um risco 4 vezes maior de doença foi calculado para fumantes ativos e um risco 2,2 vezes maior para ex-fumantes.

Inflamação crônica

A inflamação crônica na área da bexiga também aumenta o risco de neoplasia maligna. Isso inclui problemas de longa data com cálculos na bexiga e infecções crônicas do trato urinário . Na África e em partes do mundo árabe, a esquistossomose induzida por parasitas é um importante fator de risco para o desenvolvimento de câncer de bexiga. Os carcinomas causados ​​por inflamação são geralmente carcinomas de células escamosas. Supõe-se que a causa seja a formação de nitrosaminas como parte da reação inflamatória.

Irradiação

Da mesma forma, uma delas é a radioterapia na região pélvica, um fator de risco para câncer de bexiga.

Medicamento

Outros fatores de risco iatrogênicos são alguns medicamentos: a clornafazina , um medicamento usado para tratar a policitemia vera , e a fenacetina , um analgésico, promovem o desenvolvimento de câncer de bexiga. O primeiro ingrediente ativo mencionado não está no mercado desde 1963, o segundo foi retirado do mercado em 1983. Outra droga, o imunossupressor ciclofosfamida, pode desencadear a cistite hemorrágica e, assim, promover o câncer de bexiga. Quando usado corretamente junto com o ingrediente ativo Mesna , no entanto, o risco de câncer é desprezível. A cloronafazina citostática , utilizada no tratamento da policitemia vera até 1963 , causou carcinomas de bexiga em cerca de um terço dos pacientes tratados.

O antidiabético oral pioglitazona também é suspeito de causar câncer de bexiga. A US Food and Drug Administration publicou informações de segurança atualizadas em 2011 e 2016, indicando o risco potencial.

Adoçantes

Adoçantes artificiais, como sacarina e ciclamato , mostraram aumentar a incidência de câncer de bexiga em estudos com animais. O efeito em humanos é controverso, pois a maioria dos estudos em humanos não comprovou esse efeito. Além disso, os estudos em experiências com animais não são relevantes na medida em que as substâncias foram injetadas diretamente na bexiga com uma cânula. Os tumores observados têm maior probabilidade de estar associados à penetração da agulha do que ao adoçante. As pesquisas sobre o consumo de café também não estão claras.

agua

Um estudo de caso-controle espanhol descobriu que a água clorada aumentou o risco de câncer de bexiga. De acordo com isso, as pessoas que bebem água com cloro têm um risco 35% maior de câncer de bexiga. Na verdade, nadar em água clorada aumenta o risco em 57 por cento. Estudos com um grande número de casos da República Popular da China e da República da China (Taiwan) chegaram à conclusão de que a contaminação por arsênio na água potável aumenta o risco de câncer de bexiga.

nutrição

Estatisticamente, um alto consumo total de frutas tem um efeito ligeiramente protetor contra o câncer de bexiga. O mecanismo exato pelo qual esse efeito protetor ocorre ainda não foi esclarecido. Um efeito protetor da vitamina E é debatido na literatura, mas não foi comprovado.

Sintomas

O sintoma clássico do câncer de bexiga é a mistura de sangue na urina sem causar dor. Isso pode ser visto a olho nu ( macrohematúria ) ou só pode ser percebido em laboratório durante o exame de urina ( microhematúria ). Em casos raros, o tumor também pode causar dor se a uretra estiver bloqueada por sangue coagulado. Na fase tardia, que pode ser obtida por um grande tumor num urinária ou congestão renal vir (quando o tumor se move a Blasenaus- ou entrada) e a dor associada na área da bexiga ou dos flancos conduzir. Se houver metástases ósseas , geralmente são perceptíveis como dor nas partes afetadas do esqueleto.

Diagnóstico

Câncer de bexiga na imagem FDG-PET / CT

A primeira etapa do diagnóstico é o status da urina. Aqui também pode ser detectada uma mistura de sangue na urina que não é visível a olho nu. O exame citológico da urina pode fornecer evidências adicionais de câncer de bexiga, na medida em que células degeneradas podem ser vistas ao microscópio. A citologia da urina fornece resultados positivos, especialmente em tumores avançados e gravemente degenerados. No caso de tumores bem diferenciados, muitas vezes é difícil distingui-los das alterações inflamatórias. A citologia negativa não descarta o câncer de bexiga. Vários sistemas de marcadores estão sendo desenvolvidos com o objetivo de permitir o diagnóstico por meio da detecção de moléculas específicas de tumor na urina. Devido à incerteza desses testes, eles não devem ser usados ​​para o diagnóstico precoce ou para monitorar o sucesso do tratamento.

Um exame de ultrassom pode detectar massas na bexiga urinária e, assim, fornecer uma indicação de câncer de bexiga. Alterações nos rins ou no trato urinário causadas por um possível tumor também podem ser visíveis. No entanto, o exame de ultrassom não pode fornecer um diagnóstico definitivo.

O padrão ouro para o diagnóstico de câncer de bexiga é a cistoscopia . A bexiga é examinada pela uretra usando um endoscópio . As áreas anormais podem ser biopsiadas . O exame histológico fornece o diagnóstico final. No caso de achados anormais, o tratamento também pode ser realizado diretamente no sentido de remoção pela uretra . Convencionalmente, o exame é realizado com luz branca. Áreas conspícuas de tecido podem ser melhor representadas por diagnósticos fotodinâmicos. O ácido aminolevulínico ou hipericina é instilado na bexiga e a membrana mucosa é examinada com luz azul. Essas substâncias colorem a membrana mucosa e também tornam visíveis áreas conspícuas. No entanto, as áreas inflamatórias costumam ser manchadas como conspícuas. O diagnóstico fotodinâmico deve ser realizado no exame convencional se a citologia urinária for positiva, mas nenhum tumor for detectado.

Se houver tumor, a tomografia computadorizada ou a tomografia por ressonância magnética podem fornecer informações sobre a extensão do tumor em órgãos vizinhos ou no tecido adiposo ao redor da bexiga, bem como informações sobre metástases pulmonares, linfonodais e ósseas. Em questões específicas, a imagem também pode ser complementada pela detecção da atividade metabólica por meio da tomografia por emissão de pósitrons .

classificação

Representação esquemática da classificação do tamanho do tumor no carcinoma da bexiga

A classificação dos tumores da mucosa segue a classificação TNM . O câncer de bexiga não é exceção. A classificação é resumida aproximadamente na tabela a seguir:

Além da classificação da extensão do tumor, a classificação também é realizada como parte de um exame de tecido . Desde 2004, de acordo com os critérios da OMS , a classificação inclui apenas duas opções, alto ou baixo grau. Os carcinomas de baixo grau são mais bem diferenciados e têm melhor prognóstico do que os carcinomas de alto grau com muitas atipias. Na graduação, a pior proporção diferenciada do tumor conta, independentemente de sua proporção no tumor total. Além disso, é comum nos países de língua alemã uma classificação que divide os tumores de G1 a G3 de acordo com o grau de diferenciação. G1 representa um tumor relativamente menos atípico e G3 um tumor muito pouco diferenciado, G2 situa-se entre esses dois extremos.

patologia

Carcinoma urotelial da bexiga - as células cancerosas apresentam núcleos celulares diferentes e alterados, a estratificação do tecido é quebrada e se desenvolve no tecido circundante.

O tumor maligno mais comum encontrado na bexiga urinária é o carcinoma urotelial que emana do urotélio da bexiga urinária . O carcinoma de células escamosas também pode ocorrer. Estes surgem com base em uma metaplasia do urotélio normal ao epitélio escamoso. Esse processo é desencadeado pela inflamação crônica causada pela esquistossomose , endêmica em partes da África e no mundo árabe. Os adenocarcinomas glandulares e os carcinomas neuroendócrinos são muito raros . Os sarcomas também muito raramente podem se desenvolver a partir da camada muscular da bexiga urinária .

Macroscopia

A olho nu, os tumores da bexiga podem ser macroscopicamente divididos em dois tipos. Por um lado, existem tumores que se estendem sobre a superfície do órgão (tumores sólidos), por outro lado, aqueles que crescem em forma de verruga (papilares) para o lúmen da bexiga urinária. A inspeção visual não dá nenhuma indicação da invasividade do tumor.

histologia

Histologicamente , o tipo mais comum mostra tecido urotelial com atipia “típica do câncer” . Os núcleos das células são alterados, corados com mais intensidade, não têm a mesma aparência e são diferentes uns dos outros em sua polaridade . Em sua totalidade, o epitélio mostra uma abolição da estratificação e uma falta de maturação observada em indivíduos saudáveis ​​da camada inferior para a próxima à superfície. Os demais tipos são caracterizados por tipos inexistentes de tecido de superfície da bexiga urinária, que também apresenta alterações atípicas.

A penetração do tumor nas camadas mais profundas da bexiga urinária geralmente ocorre em pequenos grupos de células. Freqüentemente, estão envolvidos por uma reação inflamatória de linfócitos e células plasmáticas .

A “variante aninhada” é uma forma especial de carcinoma urotelial. Isso mostra apenas atipia celular menor e também imunohistologicamente nenhuma anormalidade particular, mas freqüentemente cresce malignamente no tecido circundante. Pode ser reconhecido pelo arranjo semelhante a um ninho de células tumorais. A aparência morfológica comparativamente inofensiva pode tornar o diagnóstico mais difícil se a invasão em camadas mais profundas não for registrada pelo material de biópsia.

Imunohistoquímica

As células de cobertura do urotélio também desenvolvem citoqueratina em pessoas saudáveis . Tal como acontece com outros carcinomas, a expressão de citoqueratina também pode ser demonstrada imuno-histoquimicamente em tumores da bexiga urinária . O caráter urotelial do tumor pode ser comprovado com um anticorpo dirigido contra a proteína uroplakin . O grau de diferenciação e a possível malignidade das células tumorais podem ser estimados, entre outras coisas, pela coloração com o marcador de proliferação Ki-67, que marca as células em divisão. Em geral, quanto mais células se dividem, mais agressivo será o tumor. Um aumento do acúmulo de proteína p53 no núcleo da célula também tem um significado prognóstico desfavorável.

Patologia molecular

A divisão entre tumores sólidos e papilares, já feita a olho nu, se reflete no nível genético. Os tumores papilares apresentam alterações em ambos os braços do cromossomo 9. Os tumores sólidos apresentam uma mutação do gene supressor de tumor p53 no cromossomo 17 como a principal alteração genética .

terapia

Tratamento do tumor

A terapia é realizada dependendo do estágio, levando em consideração as condições de vida do paciente (idade biológica, comorbidades , expectativa de vida ) por meio de vários métodos.

O carcinoma in situ , pela instilação de Bacillus Calmette-Guerin tratado (BCG) na bexiga. Esses são patógenos atenuados da tuberculose . Eles desencadeiam uma reação inflamatória na bexiga urinária, que pode destruir as células tumorais. O tratamento consiste em um a dois ciclos. O sucesso a longo prazo é alcançado em cerca de dois terços dos pacientes. Com três ou mais ciclos, até 90,8% estavam livres de recidiva após 3 anos em 2008. O sucesso terapêutico a longo prazo deve ser alcançado através do exame microscópico das células da bexiga destacadas da urina. Em caso de recidiva ou falha do tratamento, a remoção cirúrgica da bexiga é indicada.

Os tumores superficiais (pTaG1 a pT1G2) são removidos por um TUR-B . A instilação de agentes quimioterápicos como a mitomicina C é recomendada como parte do tratamento de tumores superficiais . Isso deve ser feito imediatamente após a operação. Pacientes com classificação pobre e evidência de células atípicas nas biópsias aleatórias iniciais têm maior risco de recorrência. Portanto, uma terapia de instilação intensiva deve ser realizada com eles, que, dependendo do esquema de terapia, pode se estender por vários meses. O acompanhamento vitalício com controles endoscópicos e citológicos é obrigatório.

O tumor pT1G3 é um caso especial, ainda não é invasivo do músculo, mas apresenta alto risco de metástase devido à sua má diferenciação. A remoção radical da bexiga é o método de escolha, especialmente se houver uma recidiva .

Os carcinomas de bexiga invasivos ao músculo são tratados com a remoção radical da bexiga. Da mesma forma, os carcinomas da bexiga que reapareceram após o tratamento local sem crescimento para dentro do músculo com degeneração grave e os carcinomas que não podem ser removidos endoscopicamente são tratados com esta operação. Numerosos órgãos circundantes ou partes de órgãos devem ser removidos, além do útero , ovários e trompas de falópio nas mulheres, e a próstata e vesículas seminais nos homens . Os gânglios linfáticos pélvicos também são removidos. Se a uretra também for afetada pelo tumor, ela deve ser removida em ambos os sexos. A taxa de mortalidade durante o procedimento, mesmo que realizada de forma ideal, é inferior a 3%. As complicações são comuns durante a cirurgia. Cerca de 60% dos pacientes sofrem de uma ou mais complicações. As complicações frequentes são uma obstrução intestinal pós - operatória , feridas e infecções do trato urinário até inflamação da pelve renal , pneumonia , trombose venosa profunda ou complicações do coração.

Em pacientes nos quais o câncer de bexiga progride visivelmente além da camada muscular a olho nu ou em pacientes com metástases linfonodais confirmadas, a quimioterapia antes da operação pode proporcionar uma vantagem de sobrevivência. No mesmo grupo de pacientes, a quimioterapia também pode ser realizada após a operação, se não parecer necessária antes da operação. A radiação antes da operação pode reduzir a massa tumoral, mas não mostra nenhum benefício de sobrevivência. A radiação após a cirurgia curativa não é recomendada.

A radioterapia ou radioquimioterapia pode ser considerada uma alternativa à cirurgia radical. Os carcinomas uroteliais pertencem à categoria de tumores sensíveis à radiação e podem ser destruídos com bom sucesso com a radiação. A radioterapia, possivelmente em combinação com a quimioterapia intensificadora de radiação, atinge as mesmas taxas de sobrevivência que a cirurgia radical, mas cerca de 70% de todos os pacientes podem manter sua bexiga com bom funcionamento da bexiga. Isso pode ser uma alternativa à abordagem cirúrgica, especialmente em pacientes para os quais uma operação deve ser avaliada criticamente devido à idade ou doenças anteriores.

O câncer de bexiga metastático é tratado com quimioterapia como padrão . Existem diferentes esquemas de terapia em que uma combinação de vários ingredientes ativos é administrada em cada caso. As várias combinações diferem em sua eficácia, bem como na frequência e ocorrência de efeitos colaterais. Em geral, esquemas de terapia contendo cisplatina são preferidos se não houver contra-indicações do paciente. A substância não deve ser usada em más condições gerais, insuficiência renal, fraqueza dos nervos periféricos, perda auditiva ou insuficiência cardíaca grave. Esquemas alternativos de quimioterapia sem cisplatina podem ser considerados para esses pacientes. Alternativamente, os inibidores do ponto de controle imunológico atezolizumabe ou pembrolizumabe podem ser usados ​​para esses pacientes se o tumor for sensível a eles. A sensibilidade do tumor é determinada pela presença da molécula de superfície PD-L1 . O inibidor do ponto de controle imunológico nivolumabe também pode ser usado na terapia de segunda linha .

Em casos individuais, a remoção cirúrgica de uma metástase também pode ser útil. A quimioterapia também pode ser realizada em pacientes para os quais a remoção da bexiga parece muito arriscada devido à idade avançada ou problemas de saúde geral. A sobrevida e o tempo são menores do que nos pacientes operados.

Desvio urinário após a remoção da bexiga

Em pacientes que tiveram a bexiga removida ( cistectomia ), existem várias maneiras de drenar a urina. É feita uma distinção entre continentes e as chamadas descargas úmidas.

Uma possibilidade é a criação de uma neobexiga para substituir a bexiga urinária. Para fazer isso, um segmento do intestino delgado ( íleo ) que foi desligado é costurado em uma bola e conectado ao ureter e à uretra. Uma vez que o esfíncter da bexiga é retido durante a remoção da bexiga, uma alta porcentagem dos pacientes são continentes e excretam a urina pela uretra normalmente.

Outro método é a implantação dos ureteres na parte inferior do intestino grosso ( cólon sigmóide ), segundo Coffey. A urina é então excretada junto com as fezes pela abertura intestinal ( cloaca ). Este método foi amplamente abandonado em favor das bolsas de Mainz. Na junção entre o ureter e o intestino, pode-se observar a formação do carcinoma após cerca de uma década.

A urina também pode ser drenada por uma saída criada artificialmente ( urostoma ) na parede abdominal. Para isso, é criado um chamado conduto íleo : um segmento é retirado do intestino delgado ( íleo ), conectado aos ureteres e conectado ao estoma. Uma bexiga de reposição composta de partes do intestino também pode ser desviada por meio de um estoma, sendo então chamada de bolsa. Esses métodos são uma opção para pacientes que tiveram sua uretra removida como parte da operação.

Para todas as descargas com segmentos intestinais, é necessário verificar o equilíbrio ácido-básico, uma vez que a reabsorção da urina pode levar à acidose ; Se necessário, é indicado o tratamento da acidose com bicarbonato .

A forma mais simples de desvio urinário é a fístula ureteral da pele. Os ureteres são costurados diretamente na pele. A vantagem é que a retirada da bexiga é menos estressante, pois o peritônio não precisa ser aberto. A desvantagem é a imobilização permanente dos ureteres com trocas regulares de tala.

previsão

A perspectiva de cura depende muito da extensão do tumor no início do tratamento. Os pacientes em estágio T1 têm uma taxa de sobrevida em 5 anos de cerca de 80%. No estágio T2, isso cai para cerca de 60%, no estágio T3 é 30–50%. Dos pacientes nos quais um tumor T4 é detectado, apenas 20% ainda estão vivos após 5 anos, apesar da terapia ideal. Outros fatores para um mau prognóstico são metástases em linfonodos, infiltração da uretra, vários locais de tumor na bexiga e um tumor de tamanho superior a três centímetros.

Doença ocupacional

Em 1895, o cirurgião alemão Ludwig Rehn estabeleceu a conexão entre as atividades na indústria de processamento de anilina e o desenvolvimento do câncer de bexiga. O câncer de bexiga é uma das doenças ocupacionais reconhecidas com a constelação adequada. O Tribunal Social do Estado de Hessian em Darmstadt decidiu em 2019 que um mecânico de automóveis - quando ele tinha 38 anos, foi diagnosticado com um tumor na bexiga de acordo com o BK No. 1301 - tinha uma doença ocupacional pela qual a associação de seguros de responsabilidade civil dos empregadores teve que compensar financeiramente. O contato de longo prazo com compostos tóxicos de chumbo na gasolina foi fundamental para sua doença. Além disso, o homem não era fumante; O consumo de tabaco geralmente tem um efeito prejudicial sobre os tumores da bexiga. (Az. L 3 U 48/13) O tribunal não admitiu recurso.

Histórico médico

Em primeiro lugar, a retirada simples da bexiga foi realizada como uma operação curativa, deixando os órgãos vizinhos e os linfonodos pélvicos no lugar. A partir da década de 1950, a remoção radical da bexiga se estabeleceu, pois trouxe um aumento significativo na sobrevida do paciente. Na década de 1980, o cirurgião americano DG Skinner desenvolveu isso ainda mais com uma técnica ainda mais precisa de remoção de linfonodos.

Na década de 1950, os cirurgiões americanos desenvolveram a drenagem da urina pelo intestino e desenvolveram o método de formar uma neobexiga a partir de partes do intestino.

literatura

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Links da web

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