Aloenxerto de tecido composto

Sob o aloenxerto de tecido composto (engl. Para vários transplantes de tecido ou transplante de tecido composto ) ou CTA encurtado refere-se a um transplante de tecidos compostos de uma pessoa morta (doador) para outra (receptor) como parte de um transplante . É, portanto, uma forma especial de alotransplante . Os tipos de tecidos individuais são diferentes, mas estão conectados uns aos outros e formam uma única parte do corpo. Este é, por exemplo, B. o caso com uma mão. No caso de um CTA, o tecido transplantado dessa forma também é denominado aloenxerto de tecido composto .

Uma vez que algumas partes do corpo, como rosto, braço, perna etc., só podem ser reconstruídas mal ou não podem ser reconstruídas após a perda e nenhuma substituição adequada pode ser encontrada nas próteses , o CTA representa uma opção real para alguns pacientes na restauração A cirurgia de transplante, portanto, avançou em um campo em que não se trata mais apenas de salvar vidas, mas agora também de melhorar a qualidade de vida.

O CTA pode fornecer resultados bons e atraentes, especialmente quando comparado aos métodos convencionais, por exemplo, B. trata de dar ao paciente um novo rosto. No entanto, também é polêmico - o principal ponto de crítica é o uso vitalício de drogas que suprimem o sistema imunológico ( imunossupressores ), embora a CTA não seja uma medida vital - e, portanto, só é realizada em pacientes estritamente selecionados.

Histórico

A história dos aloenxertos de tecido composto é, na verdade, mais antiga do que a própria doação de órgãos .

Diz a lenda que os irmãos Cosmas e Damian conseguiram substituir uma perna podre pela de um homem morto no início da Idade Média. Nos séculos 15 e 16, essa história inspirou vários pintores a tirar fotos que representaram o primeiro transplante. Mais de mil anos depois, o médico italiano Gaspare Tagliacozzi descreve o transplante do nariz de um escravo para seu mestre. E, finalmente, Alexis Carrel experimentou o transplante de pernas de cachorro já em 1906, mas encontrou enormes problemas de rejeição , de modo que todos os cães morreram.

A primeira tentativa de transplante de mão em humanos foi feita em 1964, no Equador, usando azatioprina e esteróides para imunossupressão, mas a mão teve que ser removida após duas semanas por causa da rejeição progressiva. Somente o desenvolvimento de imunossupressores mais modernos nas décadas de 1980 e 1990 tornou possível controlar melhor as reações de rejeição do corpo. Com a então ciclosporina  A, porém, ainda era impossível transplantar aloenxertos (o órgão transplantado), que consistia em tecido composto com pele. Em 1997, uma reação de rejeição evitada com sucesso em um CTA foi finalmente relatada com o uso de uma terapia que consiste em tacrolimus , micofenolato de mofetil (MMF) e prednisona para imunossupressão. Isso foi seguido pelo primeiro transplante de mão bem-sucedido do mundo na França em 23 de setembro de 1998, e mais dois transplantes em mais um ano, a saber, em 23 de janeiro de 1999 em Louisville (Kentucky) e em 21 de setembro de 1999 em Guangzhou (China). Em 2 de fevereiro de 2001, entretanto, o primeiro transplante de mão (França) teve que ser removido novamente devido a dificuldades com a imunossupressão.

O primeiro transplante bilateral (bilateral) de mão continuou em 2000, o primeiro transplante alogênico de face em 2005 e o primeiro transplante bilateral de braço em 2008 em Munique. Desde então, mais de 65 transplantes de mão e 15 transplantes parciais de face foram realizados em todo o mundo (desde 2011).

Em experimentos com animais , até mesmo os transplantes de cabeça foram bem-sucedidos ; Vladimir Petrovich Demichow é considerado um pioneiro nesse aspecto.

Método e procedimento

para obter um procedimento especial para os tipos individuais de transplante, consulte:

Procedimento pré-operatório - condições para um CTA

Com um aloenxerto de tecido composto, como em qualquer operação, você sempre deve pesar as perspectivas em relação ao risco existente. As CTAs realizadas até o momento, portanto, só foram realizadas em pacientes estritamente selecionados para os quais o esgotamento de todas as opções de tratamento cirúrgico conservador e convencional não levou a um resultado atraente. A idoneidade (também psicológica) do paciente é, por sua vez, essencial para um bom resultado com o CTA, principalmente com o objetivo de manter a probabilidade de rejeição por reações psicopatológicas o mais baixa possível.

O transplante sempre representa um certo desafio psicológico para o paciente, ele tem que aceitar o transplante como uma nova parte de si mesmo, mesmo que seja de outra pessoa. Isso é particularmente difícil com a CTA porque na maioria dos casos o enxerto é visível e provavelmente tem um grande impacto na autopercepção do paciente. Isso é especialmente verdadeiro no caso de um transplante de rosto , é claro. Os candidatos a um CTA, portanto, muitas vezes têm que passar por uma triagem psicológica intensiva e estão psicologicamente preparados para o próximo transplante em inúmeras discussões.

Além disso, um candidato potencial a um CTA deve estar em boas condições físicas. Por um lado, isso é necessário para sobreviver ao procedimento sem complicações maiores, mas, por outro lado, para viver bem, apesar da imunossupressão vitalícia.

K. Knobloch e outros, portanto, definiram os seguintes critérios de inclusão e exclusão para um transplante facial (parcial) em adultos:

Critério de inclusão Critério de exclusão
destruição total bilateral do músculo orbicular do olho ( músculo do anel do olho) ou do músculo orbicular da boca (músculo do esfíncter da boca) Situação psicológica instável do paciente
Avaliação (avaliação) por um comitê de especialistas Reconstrução imediata após a lesão
Avaliação psiquiátrica Vícios (por exemplo, álcool)
Seguro saúde existente Câncer

Além disso, esses pontos foram descritos como possíveis indicações para um CTA:

  • Amputação unilateral ou bilateral da extremidade superior ao nível do punho, antebraço ou braço
  • defeitos do plexo braquial possivelmente alongados
  • defeitos na área facial que não podem ser reconstruídos de outra forma
  • defeitos da parede abdominal ausentes ou irrecuperáveis
  • Transplante de pênis
  • transplante de joelho vascularizado
  • Transplante de laringe
  • Amputação dos pés ou pernas em ambos os lados

Abordagem operacional

Os aloenxertos de tecido composto não são procedimentos simples, geralmente levam várias horas e requerem que várias equipes sejam operadas ao mesmo tempo. O procedimento cirúrgico para as várias formas de CTA pode ser diferente um do outro, por exemplo, no caso de um transplante de mão, é necessário conectar os ossos do doador e do receptor. Em todo caso, é necessário conhecimento de microcirurgia para um CTA , o que torna esse tipo de transplante possível em primeiro lugar, uma vez que nervos , vasos sanguíneos e tendões têm que estar ligados entre si. A preparação da parte do corpo no receptor e no doador pode facilmente representar desafios para o cirurgião: as áreas correspondentes são freqüentemente anatomicamente complexas e requerem um alto grau de precisão. Além disso, o procedimento acarreta o risco de grande perda de sangue no receptor.

Procedimento / resultado pós-operatório

O paciente inicialmente permanece na unidade de terapia intensiva por alguns dias antes de ser transferido para uma enfermaria normal. Isso é seguido por uma internação hospitalar de uma ou duas semanas, mas esse número pode oscilar amplamente e depende de muitos fatores diferentes. Nesse período também há atendimento psicológico e fisioterapêutico. Após a alta, os transplantados precisam comparecer ao hospital para exames de rotina, entre outras coisas para descartar uma reação de rejeição. Essas visitas de rotina se tornarão mais raras com o tempo - e se não surgirem complicações.

Uma função imediata da nova parte do corpo não é possível com um CTA. Os axônios de todas as células nervosas no transplante morrem no máximo após a operação, apenas as bainhas de mielina permanecem , de modo que as células nervosas do corpo primeiro têm que crescer para a nova parte do corpo. Isso acontece a uma velocidade de cerca de um milímetro por dia, de modo que leva cerca de três a quatro meses para um transplante de face e dois anos para um transplante de braço para que a sensação se restabeleça em toda a parte do corpo. Fisioterapia, eletroterapia e tratamento neurocognitivo são usados, dependendo do procedimento, para ajudar o paciente a se acostumar com sua nova parte do corpo.

Junto com as células nervosas, novos vasos sanguíneos também são formados no tecido transplantado ( colateralização ), de modo que o suprimento de sangue melhora com o tempo, como mostram estudos recentes em três pacientes. Os cirurgiões esperam que esse conhecimento facilite o planejamento de futuros transplantes.

Também foi demonstrado que o córtex motor no cérebro é uma nova lata de integração manual . Desta forma, até 75% da funcionalidade de uma face normal ou de uma mão normal pode ser alcançada. Este resultado funcional muito bom em conexão com uma estética atraente permite ao paciente retornar (quase) completamente à vida social e evitar a maioria dos problemas psicológicos.

Imunossupressão

Em princípio, as mesmas drogas imunossupressoras são usadas para CTAs e para outros transplantes. Isso seria um inibidor da calcineurina, MMF ou rapamicina e esteróides. Na verdade, ainda não foi confirmado que a dose do medicamento teria que ser aumentada significativamente.

No caso da CTA, entretanto, é preciso prestar mais atenção a uma possível reação de rejeição, já que a pele é dotada de um sistema imunológico particularmente agressivo como barreira para o mundo exterior. Por exemplo, o corpo luta contra uma nova mão duas de três vezes. No entanto, essa reação de rejeição geralmente pode ser controlada com cortisona. Um estudo de 2005 também sugere que a pele corre maior risco de rejeição. Os marcadores da extensão da rejeição são a expressão dos genes CD68, Foxp3 e INDO ( indolamina-2,3-dioxigenase ) e a quantidade de CD4 / 8, que aumenta com a gravidade da rejeição. A molécula de adesão intercelular-1 e a E-selectina também se correlacionam com a rejeição. Em contraste, a reação de rejeição pode aparentemente ser evitada experimentalmente em experimentos com animais com uma combinação de efomicina M, globulina antitimócito e tacrolimus .

Não há registro ou compilação sistemática dos pontos e opções de tratamento mais importantes neste contexto, de modo que as reações individuais devem ser feitas caso a caso.

Como exatamente um aloenxerto de tecido composto se comporta em longo prazo ainda é desconhecido. À medida que os axônios crescem, uma sensação se restabelece lentamente na nova parte do corpo e a funcionalidade provavelmente continuará a melhorar, mas esses sucessos podem ser revertidos por uma reação imunológica do corpo e ocorre a rejeição. Em transplantes de órgãos, verificou-se que 10 a 15 anos após a operação, a função do órgão é lentamente perdida em alguns dos pacientes. As causas exatas desse fenômeno, conhecido como rejeição crônica , ainda são desconhecidas - as tentativas de explicá-lo vão desde problemas imunológicos até a toxicidade dos próprios imunossupressores, mas não está claro se essa forma de rejeição também pode ocorrer com os CTAs. Por outro lado, também é possível que ocorra algum tipo de aceitação da nova parte do corpo e a dose dos imunossupressores seja reduzida.

Para o CTA, é, portanto, crucial introduzir novos imunossupressores com menos efeitos colaterais ou, se possível, induzir tolerância ao aloenxerto e, assim, ser capaz de prescindir totalmente dessas drogas . Uma abordagem de pesquisa recente é o tratamento de células dendríticas in vitro com o agente quimioterapêutico mitomicina C , o que leva a uma falta de activação das células T e assim à indução de tolerância. O tratamento com mitomicina C, portanto, tem um efeito imunossupressor, embora pequeno, que precisa de mais pesquisas para ser melhorado.

Vantagens e oportunidades

As principais vantagens do CTA são que ele pode recuperar a funcionalidade perdida, evitando as desvantagens usuais dos métodos convencionais. A cirurgia reconstrutiva clássica tem a desvantagem decisiva de que, para os melhores resultados em termos de função e estética, o tecido original deve ser usado para reconstruir a área relevante. No entanto, muitas vezes isso não é possível, seja porque o tecido foi completamente destruído ou porque simplesmente nunca esteve lá (por exemplo, no caso de malformações ). Nestes casos, portanto, é necessário reproduzir o tecido destruído com a ajuda do próprio tecido do corpo ou providenciar a reposição necessária com próteses. No entanto, algumas partes do corpo não podem ser substituídas adequadamente por próteses, e com alguns autoenxertos o resultado não é esteticamente agradável. Especialmente na reconstrução do rosto, apenas resultados muito ruins podem ser alcançados se o próprio tecido do corpo, que vem de outras partes do corpo, for usado, e os pacientes obtiverem uma aparência de “ máscara ”. Pacientes com esses rostos desfigurados muitas vezes sofrem com sua aparência pelo resto da vida e têm enormes problemas psicológicos. Em contraste, o CTA na forma de um transplante facial (parcial) consegue alcançar resultados bons a muito bons. Isso também pode ser visto no exemplo de Isabelle Dinoire , uma mulher francesa que foi operada em 2005 e que voltou a sorrir apenas um ano após a operação.

Contras e críticas

A principal crítica ao CTA é o fato de não ser uma medida para salvar a vida do paciente, mas sim de que os imunossupressores devem ser tomados pelo resto da vida para que não ocorra uma reação de rejeição. No entanto, dependendo da preparação, estes fármacos têm vários efeitos colaterais indesejáveis ​​diferentes , e. B. diabetes , hipertensão, piora da função renal e outros, e continuam a aumentar o risco de desenvolver câncer ou infecções.

Outro problema é o que acontece com o paciente em caso de rejeição. Com Isabelle Dinoire, por exemplo, a cicatriz facial foi ampliada no decorrer do transplante para poder usar melhor o tecido doador. Ficaria ainda mais distorcido. O doador falecido também fica desfigurado - especialmente no caso de um transplante de face. Isso pode ser um grande fardo psicológico para a família e parentes afetados e requer uma abordagem muito sensível por parte da equipe de transplante. Mas também existem preocupações sobre a psique de quem o recebe: argumenta-se que viver com o rosto de um estranho morto pode ser um fardo psicológico muito grande.

Links da web

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