Resultados (medicamento)

Resultados (latim status praesens ) designam fenômenos físicos ou psicológicos, circunstâncias, mudanças e condições de um paciente clinicamente relevantes, que são registrados por uma equipe especializada ( médicos , outra equipe médica) como resultado de um exame. Isso é feito usando uma ampla variedade de métodos e ferramentas de pesquisa , e os resultados são documentados em uma ampla variedade de maneiras (texto, gráficos, imagens, som, etc.).

Os achados podem ter conteúdos extremamente diferentes, por exemplo uma eflorescência , o som ao bater na superfície do corpo, o nível de açúcar no sangue ou um determinado comportamento do paciente. Uma anormalidade mostrada por um método de imagem , o resultado de uma análise de DNA e muitas outras coisas também pode representar uma descoberta.

Relatório e tipos de descobertas

O diagnóstico geralmente segue um exame sistemático. Um resumo de todos os achados individuais pode ser encontrado em um relatório de achados, em que os resultados sempre se relacionam com o momento do exame. O status praesens descreve a condição atual do paciente.

Descobertas gerais

Um achado geral representa a soma de todos os achados individuais e geralmente faz parte de uma epicrisis . Desde a descoberta diz respeito aos estabelecidos, intersubjetivas fenômenos, é diferenciada da do paciente anamnestic , subjetiva informações.

Achado patológico

A expressão " achado patológico " denota um achado patologicamente alterado. Se um determinado exame não resultar em achados patológicos , mas sim em achados normais, a documentação geralmente é realizada usando a abreviatura “o. B. "( sem características especiais , pouco claro também sem achados no sentido de sem achados patológicos ou sem achados patológicos ), ou" opB "( sem achados patológicos ).

Achados histológicos

Os achados histológicos relatam a análise de uma amostra microscópica de tecido ou de uma peça cirúrgica. O relatório também inclui os métodos analíticos usados, propriedades especiais do tecido e possíveis interpretações e suas alternativas.

Achados psicopatológicos

Documentação e prontuário do paciente

A preparação e documentação do laudo é uma das funções essenciais do profissional médico, nomeadamente no que se refere à prova de desempenho em questões de faturação, bem como em caso de contencioso judicial. As descobertas podem ser registradas em folhas de documentação apropriadas. A queixa principal e as queixas que a acompanham levam a diagnósticos suspeitos, que por sua vez levam a achados específicos e, finalmente, ao diagnóstico e terapia de trabalho. Além disso, a documentação estruturada dos resultados serve para a comunicação e cooperação entre todos os médicos, clínicas e instituições envolvidas, que é cada vez mais apoiada pelo desenvolvimento da telemedicina . Quanto mais estruturados e padronizados os resultados são documentados, melhor podem ser comparados entre si e o curso da doença avaliado. Isso é particularmente evidente em áreas especializadas nas quais os achados numéricos são frequentemente coletados, como na oftalmologia ( acuidade visual , pressão intraocular , refração e valores de óculos , estereopsia , ângulos estrabistas, etc.).

Com a lei de direitos do paciente , o médico ou dentista foi obrigado pelo § 630f BGB - conforme regulamentado anteriormente nos regulamentos profissionais e nos contratos federais - a manter um arquivo do paciente e documentar todos os fatos relevantes, incluindo as conclusões, em detalhes. As alterações subsequentes, tanto no papel quanto no arquivo eletrônico do paciente, devem mostrar o conteúdo específico e a hora exata da alteração.

Demarcação

A partir da história médica ( anamnese ) e de uma constelação de achados obtidos , um médico pode derivar um diagnóstico , por meio do qual atribui uma entidade de doença ao paciente . Os achados que não podem ser explicados por uma doença diagnosticada são referidos como achados secundários , que por sua vez podem representar sintomas de outras doenças que requerem esclarecimentos diagnósticos adicionais.

Os resultados da pesquisa que não foram explicitamente procurados são chamados de descobertas incidentais .

Embora isso geralmente não seja claramente diferenciado no uso cotidiano da linguagem, as descobertas e os sintomas podem ser diferenciados uns dos outros. Enquanto o termo descoberta enfatiza o caráter empírico (a coleta de informações) das características registradas, o sintoma enfatiza o surgimento de uma característica em si, como indicação de uma doença.

inchar

• Jürgen Dahmer: Anamnese e descobertas . Thieme Verlag, 2006. ISBN 3-13-455810-6 .
• Hans von Kress (ed.): Müller - Seifert . Livro de bolso de diagnósticos médico-clínicos. 69ª edição. Verlag von JF Bergmann, Munique 1966, pp. 1-4 ( história médica ), especialmente pp. 2-4: achados (status praesens) .

Evidência individual

1. ↑ Cancer Information Service, German Cancer Research Center: Doctor's Letters: Understanding Findings. Recuperado em 24 de junho de 2017 . 
2. ↑ www.med-serv.de .
3. ↑ abreviation.info .
4. ↑ www.code-knacker.de .
5. ↑ Albertinen | Lexicon of Medicine - Histological Findings . Site Albertinen-Diakoniewerk eV acessado em 18 de janeiro de 2015.
6. ↑ Exemplo de folha de resultados , de Dahmer, anamnese e resultados
7. ↑ SpringerMedizin.at Enviando resultados em vez de pacientes: Medicina à distância , junho de 2007 ( Memento de 4 de janeiro de 2014 no arquivo da Internet )