morte cerebral

Quando a morte encefálica ( adjetivo : morte encefálica ) é o fim irreversível de todas as funções cerebrais, devido a uma ampla área com atividade circulatória existente e mantida artificialmente, neurônios mortos respiratórios preservados são compreendidos. O termo morte encefálica é uma definição de morte que foi introduzida em 1968 em conexão com o desenvolvimento de terapia intensiva e medicina de transplante . A morte cerebral é frequentemente vista como um sinal interno seguro de morte ou o "equivalente à morte humana".

história

Na imagem do homem pelos antigos egípcios, o coração era visto como o órgão central do corpo e, portanto, também representava a alma dos mortos. Portanto, durante a mumificação , o coração foi deixado com o corpo como a sede de todas as forças do corpo e da mente, enquanto os intestinos e vários órgãos foram colocados em seus próprios vasos. Essa imagem cardiocêntrica do homem moldou a maioria das religiões e culturas subsequentes por milênios. A ausência de batimentos cardíacos, respiração e movimentos espontâneos permaneceu até a Idade do Iluminismo o geralmente válido, mas em nenhum lugar definido normativamente, sinal de morte.

Em 1744, um mineiro sufocado na Inglaterra teria sido ventilado com sucesso por um cirurgião. Em 1774, o "Transactions of the Royal Humane Society" relatou a ressuscitação de uma menina que caiu do primeiro andar e foi considerada morta pelos médicos no hospital. Choques elétricos teriam restaurado os batimentos cardíacos.

O dogma da parada cardíaca como a morte definitiva do homem foi abalado por isso, mas também pelos resultados dos experimentos elétricos realizados desde então nos cérebros e corpos dos recém-falecidos. Isso levou à aparente histeria de morte no final do século 18 e início do 19: Como o processo de ressuscitação não foi compreendido, as pessoas temiam que parecessem estar enterradas mortas . Na busca por novos sinais seguros de morte , foram encontrados rigor mortis e marcas de morte .

M.-F.-X. Bichat concluiu por volta de 1800 de suas extensas investigações anatômicas, histológicas e fisiológicas que a manutenção de uma ordem celular era uma característica essencial da vida e que a dissolução dessa ordem significava a morte. Ele postulou que um organismo se baseia em funções em diferentes níveis celulares e que essas funções não precisam necessariamente terminar ao mesmo tempo. Ele distinguiu as funções vegetativas básicas (respiração, circulação , metabolismo ) como "vida orgânica" do complexo de desempenho cerebral superior (consciência, percepção sensorial). Como consequência desses resultados, ele cunhou o termo “morte encefálica”.

Apesar das descobertas de Bichat, uma pessoa ainda era considerada morta na medicina quando sua respiração e seu coração pararam. O pesquisador de ressuscitação russo Vladimir A. Negowski (1909-2003) descobriu que a tentativa de ressuscitação é inútil se o cérebro morreu. Como ele escreveu na década de 1940: “Por muito tempo, acreditamos que a contração mais recente do coração era o último 'acorde da vida'. Não falamos assim agora, porque depois que a atividade cardíaca parou, a restauração do sistema nervoso central ainda é possível por alguns minutos. Na verdade, o último 'acorde da vida' é o sinal remanescente da vitalidade do cérebro. "

Como resultado da introdução da ventilação artificial e de outras técnicas de terapia intensiva, a partir da década de 1950, houve repetidamente pacientes com lesões cerebrais graves que não respiravam sozinhos. Logo se descobriu que, após alguns dias em coma profundo, alguns deles inevitavelmente perdiam a circulação sanguínea. Quando questionado sobre como lidar com eles, o Papa Pio XII respondeu em 1957 . : “Se a inconsciência profunda for considerada permanente, então os meios extraordinários de manter a vida não são obrigatórios. Você pode pará-lo e permitir que o paciente morra. "

Em 1959, Pierre Mollaret e Maurice Goulon descreveram pela primeira vez o termo "coma depassé" (além / abaixo do coma), uma condição que, com ventilação artificial, não revelava quaisquer sinais de vida no cérebro, que era irreversível e que acabou por levar até a morte por insuficiência cardíaca . O termo “morte cerebral” de Bichat não foi adotado por eles.

Em 1960, Wertheimer, Rougemont, Jouvet e Descotes publicaram um artigo afirmando que haviam interrompido a ventilação artificial. Como critérios para suas ações nomearam: Prova de arreflexia completa , ausência de respiração autônoma, linha zero no EEG e ausência de representação angiográfica do fluxo sanguíneo cerebral. Esses exames ainda são a base do diagnóstico de morte encefálica hoje.

Em 10 de maio de 1966, a comissão da "Académie Nationale de Médicine" francesa apresentou o resultado de seu trabalho: A perda irreversível da função cerebral foi introduzida como um novo critério para a morte.

Em abril de 1968, a comissão da Sociedade Alemã de Cirurgia apresentou o resultado de seu trabalho sob o título "Sinais de morte e determinação da hora da morte". Depois da academia médica francesa, a Sociedade Alemã de Cirurgia também afirmou o conceito de morte encefálica. Pessoas com perda irreversível da função cerebral são consideradas mortas.

Uma comissão da Harvard Medical School publicou uma definição desse termo em 5 de agosto de 1968, propondo que a condição em questão fosse designada como morte encefálica e definida como um novo critério para morte. Isso se justificava, por um lado, para esclarecer a situação do paciente em coma e poder interromper a ventilação artificial e, por outro lado, para evitar polêmicas na obtenção de órgãos para transplante.

Essa nova definição de morte foi adotada por muitos países nos anos que se seguiram.

Na Alemanha, o Conselho Consultivo Científico da Associação Médica Alemã publicou um “Auxílio à tomada de decisão para determinar a morte encefálica” em 1982. Caracterizou a morte encefálica como uma "perda irreversível do cérebro e da função do tronco encefálico ". Em 1986 ocorreu a primeira atualização. Definiu a morte encefálica como uma "perda irreversível da função cerebral e do tronco encefálico". A 2ª atualização ocorreu em 1991, na qual a morte encefálica foi definida "como o estado de extinção irreversível da função geral do cérebro, cerebelo e tronco encefálico". Em 1997, a 3ª atualização seguiu com uma redação semelhante.

No outono de 1997, a Lei de Transplantes (TPG) foi aprovada na Alemanha . Lá, na Seção 3 (2), a morte encefálica foi legalmente definida como a "falha irreversível da função geral do cérebro , cerebelo e tronco cerebral de acordo com as regras de procedimento que correspondem ao estado da arte na ciência médica " . Em 1998, uma nova edição da 3ª atualização se seguiu, com uma adaptação linguística ao TPG, que agora foi atualizado para uma " diretriz ". Em 30 de março de 2015, o Ministério Federal da Saúde publicou a 4ª atualização como uma nova diretriz “na determinação do óbito”. Com base na Seção 3 (2) TPG, ele diz:

A morte cerebral como a morte do homem

Alemanha

Na Alemanha, nenhuma lei define a morte. No Transplantation Act (TPG), a morte humana está indiretamente ligada à morte cerebral:

• No § 3 , parágrafo 1 do TPG, diz-se que a retirada de órgãos só é permitida se “for determinada a morte do órgão ou tecido doador após normas que correspondam ao estado de conhecimento da ciência médica”.
• No parágrafo 2, afirma ainda que a remoção de um órgão não é permitida se "não antes da remoção do órgão ou doador de tecido a falha final e irreversível da função geral do cérebro, do cerebelo e do tronco cerebral de acordo com as regras de procedimento que refletem é estabelecido o estado de conhecimento da ciência médica ”.

Em 6 de junho de 2015, a "Diretriz nos termos da Seção 16, Parágrafo 1, Sentença 1 No. 1 TPG, para as regras para determinar a morte de acordo com a Seção 3, Parágrafo 1, Sentença 1 No. 1 No. 2 TPG e as regras processuais para a determinação de a falha final e irreparável da função geral do cérebro, cerebelo e tronco cerebral de acordo com a Seção 3 (2) No. 2 TPG ”em vigor. Este contém algumas referências à morte humana:

• Página 2: "Com a determinação da falha final e irreversível da função geral do cérebro, cerebelo e tronco cerebral (falha irreversível da função cerebral), a morte da pessoa é cientificamente e clinicamente determinada."
• Página 3: "A causa e a gravidade do dano cerebral que levou à morte devem ser comprovadas sem sombra de dúvida."
• Page 23 and 25: "Isso significa que a morte do paciente é determinada em ... às ... horas" (folha de protocolo que o médico examinador deve assinar).

Áustria

Na Áustria, o Conselho Sanitário Supremo emitiu uma recomendação sobre a determinação da morte em 2013. Nele, a "definição de morte":

Suíça

Na Suíça, a morte é definida no Artigo 9 da Lei de Transplantes:

Diagnósticos e procedimentos

O diagnóstico de morte encefálica só pode ser feito durante o tratamento médico intensivo com ventilação artificial, terapia circulatória e terapia de reposição hormonal no hospital. As medidas de suporte mecânico podem manter o fluxo sanguíneo e o suprimento de oxigênio aos órgãos em longo prazo, caso não ocorram mais complicações.

Antes de os exames para determinar a morte encefálica serem iniciados, os seguintes requisitos devem ser cumpridos de forma verificável:

1. Presença de dano cerebral primário ou secundário agudo,
2. Exclusão de outra causa ou causa contributiva para uma falha (possivelmente apenas temporária) das funções cerebrais (por exemplo, envenenamento ou semelhante).

A determinação inequívoca da morte encefálica é baseada em critérios clínicos e opcionais baseados em aparelhos.

Os critérios clínicos são:

1. perda de consciência ( coma ),
2. um areflexia do tronco cerebral (por exemplo, meio de no mimo de largura e luz-rígidas alunos , a falta de reacção de dor na região do trigémeo , a falta de reflexo de fecho da pálpebra , fenómeno cabeça da boneca , falta de engolir e tosse reflexo ), em que os reflexos autónomos no o nível da medula espinhal pode ser preservado,
3. a perda de respiração espontânea (apnéia).

Perda de perfusão cerebral na cintilografia de perfusão cerebral

O fato de haver uma falha irreversível de todas as funções cerebrais ( ou seja, morte cerebral ) é comprovado por um exame renovado dos critérios clínicos após um tempo de espera adequado e especificado (12, 24 ou 72 horas, dependendo da idade e localização do primário lesão cerebral ), ou por exame técnico complementar.

Os critérios de equipamento incluem:

1. Um eletroencefalograma (EEG) de linha de base . O exame EEG deve ser realizado com base nas diretrizes da Sociedade Alemã de Neurofisiologia Clínica. Se a derivação de EEG resultar em um silêncio elétrico do cérebro durante um período de pelo menos trinta minutos, isto é, um chamado EEG de linha zero, a irreversibilidade da falha da função cerebral é provada sem mais tempo de observação. De acordo com declarações da Fundação Alemã de Transplante de Órgãos (DSO), as atividades de EEG puderam ser observadas em casos excepcionais, apesar dos sinais clínicos de morte encefálica e parada circulatória comprovada. A causa: "assim chamado. Anastomoses (conexões vasculares) nas áreas marginais entre o suprimento de sangue (interrompido) das próprias artérias do cérebro e a circulação ainda intacta da artéria carótida externa [...], que supre os tecidos moles da face, mas também as meninges . Isso pode levar à sobrevivência de populações de células nervosas circunscritas após a ocorrência de morte cerebral. "
2. A cintilografia de perfusão cerebral ou ultra-sonografia Doppler estabeleceu uma interrupção do fluxo sanguíneo em todos os vasos sanguíneos que irrigam o cérebro. Na cintilografia de perfusão, uma substância fracamente marcada radioativamente é injetada e sua distribuição no cérebro é seguida. Se o fluxo sanguíneo cerebral estiver intacto, a substância marcadora pode ser detectada por horas nas regiões do cérebro que recebem sangue. No caso de uma pessoa com morte cerebral, por outro lado, a cavidade craniana parece estar "vazia" como resultado de uma ruptura em todo o fluxo sanguíneo cerebral. Na ultrassonografia Doppler, as artérias basais do cérebro são sonicadas. A velocidade do fluxo sanguíneo nos vasos cerebrais é medida com base na reflexão do sinal sonoro. A ultrassonografia Doppler só pode ser realizada por examinador experiente e deve ser realizada pelo menos duas vezes com intervalo de pelo menos 30 minutos.
3. A perda de potenciais evocados acústicos ou somatossensíveis no caso de uma lesão primária do cérebro e dano cerebral secundário (falta de oxigênio no cérebro, por exemplo, após a ressuscitação do coração). A resposta do cérebro a um estímulo nervoso periférico é irreversivelmente cancelada. Os potenciais evocados são flutuações do potencial elétrico do cérebro em resposta a estímulos acústicos (AEP, potenciais evocados acústicos) ou elétricos (SEP, potenciais evocados somatossensíveis).

Com uma melhor compreensão dos processos envolvidos no morrer , a taxa de sucesso na reanimação de pacientes com parada cardíaca aumentou desde o início dos anos 2000 . Em 2013, os pesquisadores observaram um padrão extremamente intenso de atividade no cérebro de ratos moribundos durante um curto período após a parada cardíaca, sugerindo um aumento semelhante de curto prazo na atividade neuronal em humanos antes que ocorresse a morte cerebral.

Determinação legalmente certa de morte

Depois que um diagnóstico de morte encefálica for concluído e uma morte encefálica tiver sido determinada, uma certidão de óbito pode ser emitida. “O que está determinado não é a hora da ocorrência, mas o estado da morte que já ocorreu. O momento em que o diagnóstico e a documentação da disfunção cerebral irreversível são concluídos é registrado como o momento da morte . "

A fim de determinar a morte encefálica com segurança jurídica, os critérios para examinar os médicos foram aumentados significativamente na Alemanha com a nova diretriz “Para determinar a morte” (2015): Ter experiência na terapia intensiva de pacientes com lesão cerebral grave aguda. ... Pelo menos um dos médicos que diagnostica a disfunção cerebral irreversível deve ser um especialista em neurologia ou neurocirurgia que atenda aos requisitos acima. Ao determinar uma disfunção cerebral irreversível em crianças de até 14 anos, um dos médicos também deve ser um especialista em medicina pediátrica e do adolescente que atenda aos requisitos acima. "

Desde o "Auxílio à tomada de decisão para determinar a morte encefálica" de 1982 até a 4ª atualização (2015), os diagnósticos de morte encefálica foram consistentemente construídos em 3 pilares:

1. requisitos
   1. Lesões cerebrais agudas graves
   2. Nenhuma outra causa para os sintomas de falha do cérebro (por exemplo , intoxicação , hipotermia primária, choque circulatório )
2. Sintomas clínicos
   1. coma
   2. Tronco cerebral - arreflexia
   3. Apnéia
3. Prova de irreversibilidade
   1. Tempo de observação
   2. exames adicionais (alternativa)

Se os órgãos devem ser retirados do paciente após o diagnóstico, o diagnóstico de morte encefálica deve ser feito por médicos que não estão envolvidos na remoção ou transplante do órgão . Um exame adicional baseado em aparelhos é absolutamente necessário apenas nos casos em que o dano primário foi na área do tronco cerebral ou no cerebelo (dano cerebral principalmente infratentorial). O exame adicional baseado em aparelhos pode, entretanto, encurtar o tempo de espera como prova da irreversibilidade dos sintomas de falha clínica.

O procedimento para determinar a morte que é válido para a Suíça pode ser encontrado nas diretrizes de ética médica para determinar a morte com referência a transplantes de órgãos da Academia Suíça de Ciências Médicas (SAMS).

No folheto informativo No way back ... do grupo de trabalho de doação de órgãos, é feita a seguinte declaração:

Importância em relação à doação de órgãos

A determinação da morte encefálica não é feita principalmente com o propósito de remoção de órgãos, mas para encerrar uma terapia que se tornou inútil. No entanto, como os órgãos podem ser doados antes do final do tratamento médico intensivo, surge a questão da possibilidade de remoção dos órgãos. A determinação da morte encefálica é o pré-requisito para a remoção do órgão.

O mais tardar com a determinação da morte encefálica, o dever (e direito) do médico de tomar medidas terapêuticas já não se aplica. Portanto, a terapia intensiva de proteção de órgãos e os preparativos para a remoção e transplante de órgãos só podem ser realizados com consentimento para a doação de órgãos . Se a doação de órgãos não for aprovada, a terapia médica geralmente é encerrada e o ventilador é desligado. Uma exceção pode ser uma gravidez existente.

De acordo com a § 3 do Transplante lei alemã (TPG), a determinação de morte cerebral é um pré-requisito para a remoção de órgãos de acordo com as regras que correspondem ao estado da arte na ciência médica. As regras que correspondem ao estado da arte são atualmente idênticas às da morte encefálica. B. é aceito na lei de herança ou lei de estado civil .

Pontos de vista éticos

Igrejas cristãs

Em 1990, as duas grandes igrejas adotaram a declaração conjunta "Transplantes de órgãos - Declaração da Conferência Episcopal Alemã e do Conselho da EKD". Diz: “A maioria dos órgãos a serem transferidos não provém de doadores vivos, mas sim de doadores com morte cerebral. A diferença externa entre morte cardíaca e morte encefálica pode ser interpretada erroneamente como se tecidos e órgãos fossem removidos antes e não apenas após a morte do doador. Portanto, para a confiança na medicina de transplante, não é apenas a determinação confiável e autoevidente do ponto de vista médico da morte antes da doação de órgãos que é crucial, mas também o conhecimento geral da diferença entre morte cardíaca e morte encefálica. "

E continua dizendo: “A morte do cérebro, como a morte do coração, significa a morte de uma pessoa. Com a morte cerebral, os humanos carecem da base física insubstituível e irrecuperável para sua existência espiritual neste mundo. "

Do ponto de vista da Igreja Católica Romana , aplica-se a definição de morte encefálica, segundo a qual a ausência de ondas cerebrais mensuráveis ​​por um período de pelo menos seis horas indica a morte de uma pessoa.

Em 27 de abril de 2015, a Conferência Episcopal Alemã publicou o manual de trabalho “Morte encefálica e doação de órgãos”. Diz na página 6: “De acordo com o estado atual da ciência, o critério de morte encefálica no sentido de morte encefálica total - desde que devidamente aplicado na prática - é o melhor e mais seguro critério para determinar a morte de uma pessoa, então que os doadores de órgãos em potencial irão. Podemos presumir corretamente que, no momento da remoção dos órgãos, eles estão realmente mortos e não apenas morrendo. "

islamismo

A atitude em relação à morte cerebral é inconsistente na religião islâmica . No entanto, se olharmos para o desenvolvimento de 1981 a 1997, podemos ver uma tendência:

• Em 1981, o Ministério das Religiões do Kuwait determinou que uma pessoa não poderia ser considerada morta enquanto suas atividades cardiovasculares - ainda que artificiais - estivessem presentes: “Não é possível considerar essa pessoa como morta por morte encefálica quando em sua A vida do sistema é, mesmo que seja um aparelho. "
• Em 1986, em uma conferência de juristas islâmicos em Amã, a morte cerebral foi equiparada à morte cardíaca em uma fatwa. Diz: “A morte humana e todas as consequências legais islâmicas resultantes aplicam-se na presença de uma das seguintes condições:
  1. No caso de parada cardíaca e respiratória completa, irreversível e determinada pelo médico,
  2. No caso de insuficiência irreversível da função cerebral determinada pelo médico, mesmo que as funções cardíaca e respiratória ainda sejam mantidas mecanicamente ou possam ser mantidas mecanicamente. "
• Em 1997, o Conselho Central dos Muçulmanos na Alemanha recomendou definir a morte encefálica como um critério de morte, o que está de acordo com a opinião da maioria dos estudiosos islâmicos.

Bundestag alemão

Como parte da legislação sobre a Lei de Transplantes, o Bundestag alemão tratou repetidamente do assunto. As disposições legais atualmente em vigor foram rediscutidas em 2013 devido a uma breve pergunta sobre o tema morte encefálica e a resposta do Governo Federal, pois existem muitas dúvidas sobre as definições subjacentes e a questão de saber se a morte encefálica deve ser descrita como morrendo em vez de morto, parece não ter sido conclusivamente esclarecido.

Conselho de Ética Alemão

Em 24 de fevereiro de 2015, o Conselho de Ética Alemão publicou a “Declaração sobre Morte Encefálica e Decisão sobre Doação de Órgãos”. 7 membros se opuseram a ver a morte cerebral como morte humana, para 18 a morte cerebral é morte humana.

Dignidade do cérebro morto

O alto nível de proteção legal da dignidade durante a vida termina com a morte de uma pessoa como organismo vivo, ou seja, com a morte. No entanto, a dignidade das pessoas mortas não está completamente desprotegida, mas a proteção limitada da dignidade se estende além da hora da morte. A seção 168 do Código Penal protege o resto dos mortos , e a maioria das leis funerárias estaduais federais respeita expressamente a dignidade dos mortos e estipula que eles devem ser tratados de forma adequada.

Na Lei de Transplantes , a Seção 6 é dedicada ao "respeito pela dignidade do doador de órgãos e tecidos":
"(1) A remoção de órgãos ou tecidos de pessoas falecidas e todas as medidas relacionadas devem ser realizadas em um dos departamentos médicos , com o devido respeito pela dignidade do doador de órgãos ou tecidos devida diligência devida forma apropriada.
(2) o corpo do doador de órgãos ou tecidos deve ser encaminhado para sepultamento em estado digno. Previamente deve ser dada a oportunidade ao próximo de parentes para ver o corpo. "

Declarações e diretrizes comuns

Declarações conjuntas de sociedades médicas

Várias sociedades médicas emitiram declarações conjuntas sobre morte encefálica desde 1994. Além do BÄK , nenhuma dessas sociedades tem algo a ver com doação de órgãos. Em todas essas declarações conjuntas, a morte encefálica é mencionada como um sinal seguro de morte.

As declarações conjuntas do DGN , DGNI , DGNC , DPG , DIVI , BÄK e WB-BÄK sobre morte encefálica são:

A declaração conjunta da DGAI, DGNC, DGN e DPG (1994) começa com as palavras:
“Declarações enganosas e imprecisas, mesmo por médicos, sobre a morte por insuficiência cerebral completa e permanente ('morte cerebral') podem perturbar a população e causar danos sua confiança nos médicos. "

A declaração conjunta da DGAI, DGN, DGNC BÄK e WB-BÄK (2001) contém: "Em linha com a literatura científica mais recente, torna-se claro para declarações diferentes e enganosas - infelizmente também por médicos individuais:"

As principais mensagens dessas declarações conjuntas são resumidas da seguinte forma:

• 1994 - DGNI, DGN, DGNC, DPG
  • Existe apenas uma morte, morte cerebral.
  • Sua determinação é feita como evidência de um estado já imutável.
  • Uma pessoa cujo cérebro morreu não pode mais perceber, perceber, observar e responder nada de dentro ou de seu ambiente, não pode mais pensar, não pode mais decidir nada.
  • Com o fracasso total e final da atividade de seu cérebro, o ser humano deixou de ser um ser vivo em uma unidade físico-espiritual ou físico-espiritual.
  • O cérebro morre quando o suprimento de oxigênio para o tecido cerebral é interrompido por vários minutos ou quando a pressão no crânio excede a pressão sanguínea arterial e o fluxo sanguíneo cerebral cessa.
  • Mesmo que o cérebro tenha morrido, a atividade cardíaca em si pode ser mantida por meio de medidas médicas intensivas e ventilação.
  • A morte é determinada independentemente da possibilidade de remoção subsequente do órgão.
• 1997 - BÄK DGAI DGCH DGIM DGNC DGN DPG
  • A discussão pública muitas vezes enganosa gerou incerteza entre a população.
  • O TPG deve criar certeza jurídica de que os cérebros mortos estão mortos.
  • O TPG deve manter a solução de consentimento estendido que é praticada.
  • O TPG deve prescrever uma distribuição de órgãos orientada para o paciente.
• 2001 - DGAI, DGN, DGNC, BÄK, WB-BÄK
  • As ajudas de decisão para determinar a morte encefálica estão disponíveis desde 1982.
  • Em 1993, o WB-BÄK apresentou a justificativa antropológica para a importância da morte encefálica como certo signo interno da morte humana.
  • Em consonância com a literatura científica mais recente, torna-se claro contra afirmações que são diferentes e enganosas - infelizmente também por médicos individuais:
    • Nada mudou na definição de morte encefálica de base biológica, na certeza de determinar a morte encefálica e no significado da morte encefálica como certo sinal interno de morte em humanos.
    • Após a morte encefálica não há mais nenhuma sensação de dor. Portanto, após a morte cerebral, nenhuma medida de prevenção da dor (por exemplo, anestesia) é necessária quando os órgãos são removidos. A atividade de um anestesista na remoção de órgãos ... serve exclusivamente para manter a funcionalidade dos órgãos a serem removidos.
• 2002 - DGN DIVI DGNC
  • Nada mudou na definição, na certeza da determinação e no significado da morte encefálica como certo signo interno da morte no ser humano.
  • Após a morte encefálica não há mais nenhuma sensação de dor. Se os órgãos forem removidos após a morte encefálica, nenhuma anestesia é necessária para prevenir a dor.
  • A morte encefálica significa a extinção irreversível da função geral do cérebro, cerebelo e tronco encefálico, determinada durante o tratamento intensivo e ventilação controlada com o único resultado de que a função cardiovascular ainda seja mantida.
  • Esta definição de morte encefálica ... é baseada exclusivamente em contextos e descobertas científicas.
  • A morte encefálica como uma perda irreversível de toda a atividade cerebral pode e deve ser claramente diferenciada de todos os estados de insuficiência cerebral reversível ou parcial.
  • A morte como fim biológico da vida humana pode e deve ser claramente distinguida da morte de partes do corpo.
  • A medicina deve seu progresso às ciências naturais, as humanidades à sua humanidade. Só com os dois juntos o médico pode servir às pessoas.
• 2012 - DGNI, DGN, DGNC (PDF)
  • A comprovada morte cerebral é um sinal seguro de morte cientificamente comprovado. As preocupações sobre isso não resistem ao escrutínio científico.
  • As evidências de morte encefálica são apresentadas nas diretrizes. Eles refletem o estado da arte da ciência médica.
  • As contradições aparentes entre os resultados das investigações com e sem dispositivos foram esclarecidas sem qualquer dúvida.
  • O teste de apnéia é essencial para detectar quaisquer achados de insuficiência cerebral. Se o exame for realizado de acordo com as instruções, nenhum dano adicional ao cérebro deve ser temido.
  • Nenhuma recuperação da função cerebral de uma pessoa que recebeu tratamento adicional foi comprovada em qualquer lugar do mundo depois que a falha da função geral de seu cérebro foi determinada e documentada de acordo com as diretrizes.
• 2014 - DGNI, DGN, DGNC (PDF)
  O DSO nomeia 8 doadores de órgãos por 3 anos para os quais a morte encefálica não foi formalmente diagnosticada corretamente. Em todos os casos, o erro foi percebido antes que os órgãos fossem removidos. O DGNI, DGN e DGNC comentam sobre isso:
  • O diagnóstico de morte encefálica é o diagnóstico mais seguro em medicina se for realizado de acordo com os critérios aplicáveis. Para garantir o alto padrão de qualidade, pelo menos um neurologista ou neurocirurgião com muitos anos de experiência em diagnóstico de morte encefálica deve estar envolvido.
  • O conceito discutido de doador sem batimento cardíaco (NHBD, ver critério de morte cardíaca ) ainda deve ser estritamente rejeitado, pois acarreta um risco maior de diagnóstico incorreto.
  • A morte cerebral significa a morte do indivíduo.
  • A determinação da morte encefálica é realizada no contexto de um possível transplante.
• 2015 - DGNI, DGN, DGNC (PDF)
  • Um neurologista ou neurocirurgião deve estar presente para o diagnóstico de morte encefálica . Este é atualmente o caso para cerca de ¾ dos diagnósticos de morte encefálica.
  • NHBD deve ser estritamente rejeitado.
  • A morte encefálica é diagnosticada em mais da metade dos pacientes, mesmo que nenhum órgão seja removido após o diagnóstico.

Diretrizes para determinar a morte cerebral

Em 1982, o Conselho Consultivo Científico da Associação Médica Alemã lançou seu primeiro “Auxílio à tomada de decisão para determinar a morte encefálica”. Em 1986, 1991 e 1997, foi feita uma atualização necessária devido a novas possibilidades de investigação. A adaptação linguística da Lei de Transplantes aprovada em 1997 levou à "Diretriz para a Determinação da Morte Encefálica" em 1998. Ela afirma:

• 1982: “A morte cerebral é a morte humana. ... morte cerebral e, portanto, a morte do paciente diagnosticado em "
• 1986: “A morte cerebral é a morte humana. ... morte cerebral e, portanto, a morte do paciente diagnosticado em "
• 1991: “A morte cerebral é a morte humana. ... a morte cerebral e, portanto, a morte do paciente é determinada em "
• 1997: “Os sinais clínicos de morte encefálica, por outro lado, são válidos sem reservas há três décadas e a evidência de morte encefálica é reconhecida mundialmente como um sinal seguro de morte. ... Com a morte do cérebro, a morte da pessoa é determinada cientificamente e clinicamente. ... a morte cerebral e, portanto, a morte do paciente é determinada em "
• 1998: “Com a morte do cérebro, a morte da pessoa é determinada cientificamente e clinicamente. Se o médico determinar um sinal externo seguro de morte, a morte cerebral também está comprovada. ... a morte cerebral e, portanto, a morte do paciente é determinada em "

Em 30 de março de 2015, o Ministério Federal da Saúde (BMG) colocou em vigor a quarta atualização da diretriz para determinação de morte encefálica. Diz:

• 2015: “Com a determinação da falha final e irreversível da função geral do cérebro, cerebelo e tronco cerebral (falha irreversível da função cerebral), a morte da pessoa é cientificamente e clinicamente determinada. A cessação irrevogável da função cerebral é demonstrada pelas regras de procedimento delineadas nesta diretriz ou pela presença de outros sinais certos de morte, como pontos de morte ou rigor mortis. Se houver outro sinal seguro de morte, a disfunção cerebral irreversível também ocorreu e foi comprovada. ... A morte do paciente é assim determinada em "

Em 1997, o acima mencionado. Auxílio à tomada de decisão: “A continuação de uma gravidez não contradiz a morte encefálica da mãe. A gravidez é endocrinologicamente sustentada pela placenta e não pelo cérebro da mãe. ”
Com sua diretriz de 2015, o BMG confirmou essa afirmação com as palavras:“ A continuidade da existência de uma gravidez não contradiz a perda irreversível da função cerebral da mãe . Uma gravidez é endocrinologicamente sustentada pela placenta. "
Em relação aos outros" sinais de vida "frequentemente mencionados de morte cerebral, o BMG escreve: Sinal de Lázaro) e sintomas vegetativos (por exemplo, suor), bem como a condutividade da seção periférica de os nervos cranianos, a excitabilidade periférica e as descargas espontâneas no eletromiograma dos músculos faciais são temporariamente retidos ou recorrem enquanto a circulação corporal e a ventilação forem mantidas. As restrições de diagnóstico devido a flutuações na pressão arterial ou febre não são conhecidas. Mesmo durante o desenvolvimento da disfunção cerebral irreversível, a temperatura corporal central pode cair, dependendo da temperatura do ambiente e da ventilação do ar. O momento em que ocorre o diabetes insípido varia. "

Certidões de óbito

O atestado de óbito a ser preenchido por um médico contém morte encefálica como um sinal seguro de morte em todos os estados federais alemães. No artigo " Ärztliche Leichenschau" e na certidão de óbito , publicado no Deutsches Ärzteblatt em 28 de novembro de 2003 , a morte encefálica é mencionada como um sinal certo de morte.

Controvérsia

Vários médicos e cientistas criticam a definição de morte cerebral como a morte final de humanos.

Por exemplo, o médico e cardiologista alternativo Paolo Bavastro pensa que o termo "pessoa com morte cerebral" é uma "fraude fraudulenta" porque uma pessoa com insuficiência cerebral é "uma pessoa" cujo "cérebro está seriamente danificado" e "uma pessoa gravemente doente , moribundo ”, mas“ ainda não morto ”. Os médicos ainda podiam perceber os batimentos cardíacos em pessoas com morte cerebral, eles próprios regulavam a temperatura do corpo, urinavam e evacuavam , podiam suar e até formar anticorpos, homens podiam ter ereções e mulheres podiam engravidar e dar à luz crianças saudáveis. A ideia de que “só a atividade cerebral torna as pessoas humanas” e que “a morte do cérebro também significa a morte da pessoa” está desatualizada, segundo Bavastro.

O especialista em ética médica Axel W. Bauer , que foi membro do Conselho de Ética da Alemanha de 2008 a 2012 , aponta a técnica de argumentação que é problemática do ponto de vista ético e tem como objetivo apoiar o conceito de morte encefálica. Três razões centrais que falavam a favor do conceito de morte encefálica quando a Lei de Transplantes foi aprovada em 1997 não se relacionavam a fatos fisiológicos objetivos, mas descreviam potenciais perigos éticos sociais e individuais que poderiam surgir se o legislador se desviasse do critério de morte encefálica como a hora da morte: 1. O médico mataria o paciente ao retirar os órgãos; 2. A eutanásia ativa pode ser favorecida; 3. A disposição para doar órgãos na população pode diminuir. Para ser capaz de evitar esses três cenários, a morte encefálica foi declarada um critério juridicamente vinculativo para a morte humana. Do ponto de vista científico e ético, esse argumento é duvidoso porque não deriva da própria matéria a justificativa para o critério de morte encefálica, mas das consequências indesejáveis ​​de sua rejeição. Isso promove o uso funcional do conceito de morte encefálica, e surge a impressão de que o potencial doador de órgãos deve ser instrumentalizado para fins alheios ao ser formalmente "declarado morto".

O médico norte-americano Alan Shewmon, que já foi um conhecido defensor do conceito de morte encefálica, considera que “o cérebro não atua como o integrador central de todas as funções do corpo humano”. O neurologista descobriu que, até 1998, mais de 170 casos documentados de parada cardíaca haviam passado muito tempo entre a determinação da morte encefálica e a internação. Os intervalos variaram de pelo menos uma semana a 14 anos. O Conselho de Bioética do Presidente dos Estados Unidos concordou com essa avaliação. Segundo o Conselho, a ideia de equiparar a morte encefálica à morte “já não é sustentável”. O cérebro “não é o integrador das várias funções corporais”, mas sim “a integração é uma propriedade emergente de todo o organismo”.

A United States Neurological Society também alerta que "os critérios para determinar a morte encefálica não estão cientificamente comprovados". Por exemplo, os “tempos de espera prescritos entre o primeiro e o segundo exame neurológico” (também na Alemanha) são apenas “valores empíricos aproximados e não confiáveis”. Também é criticado que “exames adicionais baseados em aparelhos”, como “medições de atividade elétrica e fluxo sanguíneo para o cérebro”, não fazem “parte do padrão obrigatório”. Sob certas circunstâncias, “médicos neurologicamente inexperientes poderiam declarar morto um paciente em coma”, embora “seu córtex cerebral ainda esteja consciente”.

Além disso, a determinação da morte encefálica está repleta de várias incertezas, de acordo com Joseph Verheijde, Mohamed Rady e Joan McGregor, da organização sem fins lucrativos Mayo Clinic . Eles duvidam que as diretrizes estabelecidas sejam adequadas para "estabelecer danos irreversíveis ao cérebro com suficiente certeza". Nem todos os cérebros dos pacientes com morte cerebral apresentaram os graves danos esperados. Na Alemanha, os critérios da Associação Médica Alemã se aplicam ao diagnóstico de morte encefálica . Um exame com base em aparelhos destina-se apenas a crianças de até dois anos de idade. Os diagnósticos clínicos considerados suficientes nos demais casos “cobrem apenas partes do cérebro”. As funções do cérebro médio , do cerebelo e do córtex cerebral não seriam examinadas de forma alguma, diz a física e filósofa alemã Sabine Müller, do Charité em Berlim. Investigações com métodos de imagem como a tomografia por emissão de pósitrons ou a tomografia por ressonância magnética funcional em pacientes com comprometimento grave da consciência suscitaram dúvidas sobre a afirmação da insuficiência irreversível de todas as funções cerebrais.

Sobrevivente de uma suposta morte cerebral

Houve casos de pessoas que foram descritas como com morte cerebral na mídia, mas recuperaram a consciência. A explicação possível é:

• A morte encefálica foi presumida, mas o diagnóstico de morte encefálica ainda não havia sido concluído, de forma que nenhuma morte encefálica havia ocorrido. Por exemplo, em maio de 2018, foi relatado em todo o mundo que um menino de 13 anos do estado americano do Alabama, supostamente, acordou de morte cerebral. Os médicos presumiram morte encefálica e os pais do menino liberaram os órgãos para transplante. Um dia antes do teste final de EEG planejado , o menino voltou a mostrar sinais de vida e mais tarde acordou do coma .

• O diagnóstico de morte encefálica não foi realizado corretamente. Por exemplo, uma mulher de 41 anos foi a uma clínica de Nova York em 2009 após uma overdose de drogas. Lá os exames não foram realizados corretamente e os sinais de vida foram ignorados. Pouco antes da remoção do órgão, a mulher acordou. A clínica foi multada em US $ 22.000 em setembro de 2012.

Fundamentos

O neurologista americano Alan Shewmon publicou os resultados de seu estudo em 1998. Ele compilou os dados de um total de mais de 170 pessoas que receberam cuidados intensivos adicionais após o diagnóstico de morte cerebral. Demorou entre uma semana e 14 anos para que a parada cardíaca se tornasse irreversível. Nenhum desses mortos cerebrais voltou à vida. Todos permaneceram em estado de morte encefálica até a parada cardíaca.

Deve-se notar sobre o estudo: Das 175 mortes cerebrais documentadas por Alan Shewmon, 56 mortes cerebrais foram documentadas com certeza suficiente.

Alan Shewmon resume a própria morte cerebral: Os três casos de morte cerebral com tempos mais longos (2,7 e 5,1 e 14,5 anos) foram recém-nascidos e crianças pequenas. Todos os 9 mortos cerebrais com tempo superior a 4 meses eram menores de 18 anos. Todos os 17 mortos cerebrais com mais de 30 anos de idade tiveram uma falha na circulação sanguínea nos primeiros 2,5 meses.

Advogado (Hong Kong, 2009)

Um advogado de Hong Kong sofreu um ataque cardíaco em abril de 2009 e, como resultado, entrou em coma. A morte de seu tronco cerebral foi declarada. No entanto, ela recuperou a consciência três dias após ser internada.

Juventude (Inglaterra 2008)

Um menino de 17 anos sofreu graves ferimentos na cabeça após um acidente de carro e foi falsamente declarado como morto cerebral por quatro médicos em uma clínica, dois dias depois de terem presumido danos cerebrais irreversíveis com base em tomografias computadorizadas. No entanto, ele foi mantido vivo. Um neurologista revisou o diagnóstico e deu um prognóstico positivo. Depois de duas semanas, o supostamente com morte cerebral acordou do coma. Em 2012, o homem então com 21 anos estudou contabilidade.

Mulheres grávidas com morte cerebral

Em 1997, a “Ajuda à tomada de decisão para determinar a morte encefálica” da Associação Médica Alemã afirma: “A existência continuada de uma gravidez não contradiz a morte encefálica da mãe. A gravidez é endocrinologicamente sustentada pela placenta e não pelo cérebro da mãe. "O Ministério Federal da Saúde confirmou isso em sua diretriz sobre determinação de óbito emitida em 30 de março de 2015:" A existência continuada de uma gravidez não contradiz a perda irreversível de função cerebral da mãe. A gravidez é endocrinologicamente suportada pela placenta. "

Economista de negócios (1991)

Uma economista de negócios de 33 anos estava grávida de 17 semanas quando desmaiou inconsciente em 4 de julho de 1991 por razões desconhecidas. A mulher foi encontrada por um andador sem batimentos cardíacos, ressuscitada com sucesso e levada a uma clínica. Lá, no dia 14 de julho, a morte de seu tronco cerebral foi determinada com base em testes, mas o diagnóstico de morte encefálica ainda não havia sido concluído porque nenhum teste de respiração foi realizado. Para salvar a criança, a gestante continuou recebendo atendimento médico na clínica antroposófica Filder . Em 26 de setembro de 1991 - após 84 dias de cuidados na unidade de terapia intensiva - o parto prematuro teve início na 28ª semana de gestação. Seu filho nasceu vivo de cesariana, a mãe morreu dois dias depois.

Erlanger Baby (1992)

No caso do bebê Erlangen , durante os preparativos para a retirada de órgãos de uma mulher com morte encefálica, constatou-se gravidez na 15ª semana. Como resultado, a remoção do órgão foi cancelada e foi tomada a decisão de levar a gravidez a termo. A mulher foi posteriormente tratada em terapia intensiva com ventilação, terapia circulatória e reposição hormonal, de forma que seu corpo e, portanto, também o útero, permanecessem em suas funções básicas. O feto cresceu normalmente até que uma infecção resultou em um nascimento prematuro na 20ª semana de gravidez, ao qual a criança não sobreviveu. No dia do nascimento, as medidas de suporte de vida para a mãe com morte cerebral foram interrompidas; neste momento, a remoção do órgão não era mais possível.

Um tutor legal foi nomeado para a mulher grávida com morte cerebral para decidir sobre o tratamento médico adicional. A decisão do Tribunal Distrital de Hersbruck declara:

Levantou-se a questão de saber se pode ser eticamente justificado ventilar artificialmente e alimentar a mãe com morte encefálica até que o feto possa ser trazido ao mundo por cesariana , e se pode ser eticamente justificado, um feto em uma mãe com morte encefálica crescer até o nascimento.

O Tribunal Constitucional Federal confirmou em 1975 a proteção do nascituro: “Onde existe vida humana, trata-se da dignidade humana; não é decisivo se o usuário está ciente dessa dignidade e sabe como preservá-la por si mesmo. As habilidades potenciais estabelecidas na existência humana desde o início são suficientes para estabelecer a dignidade humana. "

Técnico médico com morte cerebral (2013)

Em 26 de novembro de 2013, uma técnica médica de 33 anos, grávida de 14 semanas, desmaiou devido a uma embolia pulmonar grave . No Hospital John Peter Smith em Fort Worth , Texas , a morte cerebral foi diagnosticada. Os membros da família, incluindo o marido, manifestaram-se a favor do fim das medidas de suporte de vida, visto que a pessoa em causa se manifestou contra isso em conversas anteriores com o marido. No entanto, isso foi recusado pelo hospital de tratamento com referência às leis texanas. O marido então entrou com uma ação contra o hospital. O caso gerou intensas discussões éticas. Depois de dois meses, o queixoso estava certo e o paciente e o feto morreram depois que os cuidados médicos de suporte de vida foram desligados.

Veja também

• Fenômeno de Lázaro
• Teste de atropina
• Hans Meyer-Hörstgen pelo romance "Brain Death" de 1985
• Klaus Schäfer: The ID (Roman Freebook, 2016)

literatura

• Johann S. Ach, Michael Quante (Ed.): Brain death and organ transplantation. Aspectos éticos, médicos, psicológicos e jurídicos da medicina de transplante. Frommann-Holzboog, Stuttgart 1999, ISBN 3-7728-1992-3 .
• Karim Akerma : Fim da Vida e Começo da Vida. Implicações filosóficas e justificativa mentalística do critério de morte encefálica. Lit, Münster et al. 2006, ISBN 3-8258-9744-3 .
• Axel W. Bauer : morte cerebral, remoção de órgãos, morte: o dilema silencioso da medicina de transplante. In: Ders.: Delimitação normativa. Tópicos e dilemas em medicina e bioética na Alemanha. Springer VS, Wiesbaden 2017, ISBN 978-3-658-14033-5 , pp. 248-263.
• Lorenz Bode: O Tempo da Morte do Homem - Sobre a Necessidade de uma "Redefinição". In: Zeitschrift für Lebensrecht. No. 4, 2015, p. 111. ISSN  0944-4521 ( online ( memento de 5 de janeiro de 2016 no Internet Archive ))
• Alberto Bondolfi (Ed.): Morte encefálica e doação de órgãos. Schwabe, Basel 2003, ISBN 3-7965-1968-7 .
• Johannes Hoff, Jürgen in der Schmitten (Ed.): Quando uma pessoa morre? Transplante de órgãos e critério de “morte encefálica”. Rowohlt, Reinbek 1995, ISBN 3-499-19991-2 .
• Ludger Honnefelder : morte encefálica e compreensão da morte. O critério da morte como problema antropológico e ético. In: Ludger Honnefelder, Christian Streffer (Hrsg.): Anuário de Ciência e Ética. Volume 3. Walter de Gruyter, Berlin 1998, ISBN 3-11-016394-2 , pp. 56-78.
• Dag Moskopp : morte encefálica: conceito - comunicação - responsabilidade. Thieme, Stuttgart 2015, ISBN 978-3-13-198661-0 .
• Fuat Oduncu : morte encefálica e transplante de órgãos. Questões médicas, legais e éticas. Vandenhoeck & Ruprecht , Göttingen 1998, ISBN 3-525-45822-3 .
• Klaus Schäfer : morte cerebral. Fatos médicos - medos difusos - ajuda para parentes. topos, Regensburg 2014, ISBN 978-3-8367-0879-1 .
• Klaus Schäfer: Do coma à morte cerebral. Cuidado e apoio na unidade de terapia intensiva. Kohlhammer Verlag , Stuttgart 2017, ISBN 978-3-17-033088-7 .
• Klaus Schäfer: Compreensão correta da morte encefálica ; New Justice (NJ) 2018, página 190 ff
• Frank Schadt: Sobre a condição de vida dos humanos em um estado de insuficiência cerebral isolada (morte cerebral dissociada). Anexo à reclamação constitucional contra a Seção 4 da Lei de Transplantes. Schadt, Dinslaken 1999, ISBN 3-934039-32-4 ( versão digitalizadahttp: //vorlage_digitalisat.test/1%3D~GB%3DWi8XAwAAQBAJ~IA%3D~MDZ%3D%0A~SZ%3D~ lado duplo% 3D ~ LT% 3D ~ PUR% 3D ).
• Hans-Peter Schlake, Klaus Roosen: A morte cerebral como a morte do homem. 2ª Edição. Fundação Alemã de Transplante de Órgãos , Neu-Isenburg 2001, ISBN 3-9807327-0-3 .
• Ralf Stoecker: Morte cerebral. Um problema ético-médico e sua transformação filosófico-moral. Alber, Freiburg et al. 2006, ISBN 3-495-48181-8 .
• Hartwig Wiedebach: morte encefálica como valor. Blocos de construção médicos da ciência de valor de Jonas Cohn e da teologia de Maimonides. Lit, Münster et al. 2003, ISBN 3-8258-7098-7 .
• Thomas Schlich, Claudia Wiesemann (ed.): Brain death. História cultural da determinação da morte. Frankfurt am Main 2001.

Links da web

Wikcionário: morte cerebral  - explicações de significados, origens das palavras, sinônimos, traduções

• Diretrizes da Associação Médica Alemã para a determinação da morte encefálica
• Recomendações austríacas para a realização de diagnósticos de morte encefálica (PDF; 381 kB)
• Recomendações suíças sobre diagnósticos de morte encefálica
• Sabine Müller: Quão mortos são os cérebros? Pergunta antiga - novas respostas. In: From Politics and Contemporary History 2011. (APUZ 20–21 / 2011), em www.bpb.de (Agência Federal de Educação Cívica)
• Thomas Liesen: Os mortos-vivos. Da série: Ciência em foco . Deutschlandfunk, 14 de dezembro de 2014.
• O Conselho Presidencial de Bioética: Controvérsias na Determinação da 'Morte: Um Livro Branco. Washington DC, dezembro de 2008.

Observações

1. ↑ O endereço completo de 24 de novembro de 1957 está contido em: AAS . XLIX, 1957, pp. 1027-1033. Foi traduzido por Dag Moskopp: morte cerebral. Stuttgart 2015, pp. 160-163.
2. ↑ O Conselho Central dos Muçulmanos na Alemanha comentou sobre isso em 4 de junho de 2013 com as seguintes palavras: "Esta opinião legal islâmica foi amplamente aceita nos países islâmicos e é considerada um princípio islâmico neste assunto." (MZS Halabi: Doação de órgãos e tecidos de uma perspectiva islâmica. (PDF) Conselho Central dos Muçulmanos na Alemanha).
3. ↑ O WB-BÄK cria as diretrizes para a determinação da morte encefálica. O BÄK define as diretrizes para a distribuição dos órgãos ( alocação ). Além disso, o BÄK tem o gabinete de notificação de irregularidades: truststelle_transplantationsmedizin.at.baek.de Além disso, o BÄK e o WB-BÄK nada têm a ver com transplantes de órgãos. Ao fazer essas explicações conjuntas, eles devem ter se preocupado com a compreensão correta da morte encefálica, que às vezes nem sempre está disponível, mesmo nos círculos médicos.
4. ↑ De acordo com os relatórios anuais do DSO, a remoção de órgãos é rejeitada em 25–32% dos potenciais doadores de órgãos (a morte encefálica foi determinada e a morte encefálica possui órgãos saudáveis). Isso não cobre mais de 50% da remoção de não órgãos. Há também uma proporção não quantificável de mortes cerebrais nas quais a remoção de órgãos é excluída desde o início por razões médicas.
5. ↑ O itálico no final das citações indica que esta frase vem da folha de protocolo do médico usada para determinar a morte encefálica. Nenhuma formatação (negrito ou itálico) foi adotada nos textos das citações.

Evidência individual